РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
2009
Хронический панкреатит принадлежит к числу заболеваний, которые не всегда диагностируются, что обусловливает ошибочное представление о их якобы редком распространении. Между тем хронический панкреатит встречается значительно чаще острого.
Диагностика подчас затрудняется тем, что хронический панкреатит очень часто протекает в сочетании с другими заболеваниями органов брюшной полости или же является их следствием. Это в первую очередь относится к заболеваниям желчных путей, печени и пищевого канала. Женщины страдают чаще мужчин, что, очевидно, обусловлено большей распространенностью среди них воспалительных процессов желчных путей, а также желчнокаменной болезни. Хронический панкреатит обычно развивается у лиц в возрасте 20— 60 лет.
Этиология и патогенез. В большинстве случаев развитие хронического панкреатита не связано с острым. Обычно хронический панкреатит возникает на фоне других заболеваний органов пищеварения и особенно желчных путей (желчнокаменной болезни, хронического холецистита, холецистохолангита). Хронический панкреатит нередко осложняет течение язвенной болезни желудка и в особенности двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита, реже энтерита и колита. Известную роль играет поражение сосудов, в частности атеросклероз.
Особое значение в развитии хронического панкреатита имеет переедание и употребление алкоголя. Среди других причин заболевания выделяют также наследственные факторы.
В патогенезе хронического панкреатита основное значение имеет распространение инфекции по протоку железы на ее паренхиму из желчных путей или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях особая роль принадлежит спазмам, стенозирующим процессам, камням, суживающим отверстие желчного протока или протока поджелудочной железы в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При этом нередко возникают условия как для проникновения инфекции, так и затекания желчи в проток поджелудочной железы с последующим активированием ферментов поджелудочной железы, в частности трипсина и химотрипсипа. В дальнейшем причиной перехода воспалительного процесса в желчных путях на поджелудочную железу могут быть заболевания большого сосочка двенадцатиперстной кишки (папиллит). Во всех этих случаях развитие воспаления идет по протокам (каналикулярный путь).
Вторым путем попадания инфекции в поджелудочную железу является гематогенный путь, в том числе и гематогенно-метастатический. Большое значение имеет патологическая интероцепция, а также аллергический фактор. В ряде случаев заболевание развивается на фоне иммунологических сдвигов (Н.Б. Губергриц).
Особое место занимает развитие хронического панкреатита при заболеваниях печени. Возможно, причина частоты подобных сочетаний кроется как в общности крово- и лимфоснабжения, так и в некоторой функциональной общности. Во всяком случае, наряду с существованием гепатолиенального синдрома, давно установлен и гепатопанкреатический синдром (М.М. Губергриц, Н.И. Лепорский).
Патоморфология. Отмечаются воспалительно-дегенеративные процессы в железе, сопровождающиеся атрофией железистых клеток и разрастанием интерстициальной ткани с последующим рубцеванием и склерозом. Соединительная ткань развивается как между дольками, так и внутри их. Обычно процесс захватывает диффузно всю железу, но иногда может ограничиваться одной какой-либо частью. В результате последующего разрастания соединительной ткани железа становится плотной и часто увеличивается (хронический гипертрофический панкреатит).
В других случаях развиваетсяхронический атрофический панкреатит. При этом поджелудочная железа атрофируется неравномерно, частопоражаются головка и хвост, Клеткижелезы перерождены, атрофированы,количество их уменьшено. Такжеуменьшено количество островков,внутридольковаясоединительнаяткань гиалинизирована.
При обострении заболевания морфологические особенности железы такие же, как и при остром панкреатите, но поражение не столь явно: железа бледная, отечная. Нередко на ее поверхности можно обнаружить следы ранее возникавших острых кровоизлияний, жировой некроз, псевдокисты; часто наблюдается отек окружающих тканей.
Вначале процесс поражает сосуды, что свидетельствует о гематогенной форме развития панкреатита. Разрастание соединительной ткани в этих случаях первоначально наблюдается внутри долек, а позже — между ними. В других случаях разрастание соединительной ткани начинается вокруг выводных протоков, и процесс носит междольковый характер, распространяясь затем в глубину долек; при этом островки железы частично уничтожаются. Отдельные участки железы и выводные протоки рассеяны в плотном окружении соединительной ткани; жировая ткань уменьшена. При гибели клеток паренхимы железы островки сохраняются долго, иногда даже гипертрофируясь. Это приводит к тому, что хронический панкреатит в подобных случаях протекает с гиперинсулинемией. Хронический процесс может захватить только часть железы, что чаще наблюдается при переходе воспаления по протяжению (например, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки).
В конечной фазе хронического панкреатита развивается цирроз поджелудочной железы. Последняя уменьшается, сморщивается и приобретает почти хрящевидную консистенцию.
Нередко при хроническом панкреатите наблюдаются обширные обызвествления, которые считаются характерным признаком этого заболевания; реже встречаются отложения солей кальция в виде камней в протоках поджелудочной железы. Считают, что обызвествление железы чаще наступает при хроническом алкоголизме, хронический панкреатит в таких случаях обычно протекает без резко выраженных обострений.
Клиника во многом определяется фазой развития заболевания, поскольку хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе протекает циклично и характеризуется наклонностью к периодическим обострениям. Возможны случаи легкого течения заболевания (признаки наличия хронического панкреатита могут быть случайной секционной находкой).
Начало заболевания часто проходит незаметным для больного. Это характерно для хронического панкреатита, развивающегося на почве атеросклероза, хронического алкоголизма (Μ.Μ. Губергриц). Точно так же начало хронического панкреатита, обусловленного переходом процесса с патологически измененных органов пищеварения на поджелудочную железу, длительно может протекать бессимптомно с последующим постепенным проявлением нарушения ее функции. Хронический панкреатит может явиться исходом острого.
Наиболее частой жалобой больных является боль рецидивирующего характера, локализующаяся чаще в левом подреберье, иногда в надчревной области, в области поясницы. Боль обычно распространяется в спину, в область сердца (иногда симулирует стенокардию.) Реже больные отмечают поверхностную боль в левой части живота, левой подвздошной области, левом бедре или по ходу седалищного нерва. В некоторых случаях боль нетипична: больной испытывает только ощущение тяжести.
Боль может быть давящей, сверлящей, жгучей; появляться как после еды, так и независимо от приема пищи. Иногда боль возникает через 2— 3 ч после приема пищи, что, очевидно, связано с увеличением кровонаполнения железы и напряжением ее капсулы. Необходимо отметить, что боль усиливается в положении больного лежа и ослабевает в положении сидя или при некотором наклоне вперед. Очевидно, наполненный желудок в положении лежа давит на воспаленную железу и усиливает боль.
Появление боли зависит также от вида пищи. Чаще всего она возникает после приема жирной пищи (при этом отвращение к жиру больные обычно не испытывают, как это наблюдается при заболеваниях желчных путей и печени, приема жирной пищи они избегают из-за боли). Боль могут вызвать пирожные, бобовые, кофе, жареное мясо, круто сваренные яйца, а в тяжелых случаях — цельное молоко, большое количество сладостей (конфет, шоколада и т. д.). При голодании боль исчезает. Это приводит к тому, что больные воздерживаются от приема пищи и худеют, хотя основной причиной исхудания является плохое всасывание пищи в кишках из-за недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Без боли хронический панкреатит протекает сравнительно редко.
Боль сопровождается появлением зоны повышенной чувствительности в области VIII—X грудных сегментов слева (зоны Захарьина — Геда). М.М. Губергриц (1924, 1934) отмечал, что при хроническом панкреатите иногда можно наблюдать в этой же области расстройства поверхностнойчувствительности (ощущение «щекотания»).
Для хронического панкреатита характерны диспепсические явления (нарушение аппетита, жажда, тошнота, рвота, отвращение к пище, метеоризм, жидкий стул, исхудание). Иногда наблюдается массивный панкреатический стул, что свидетельствует о глубоком поражении поджелудочной железы, наличии препятствия оттоку ее секрета. При нарушении выделения ферментов поджелудочной железы страдает пищеварение: измененный состав химуса раздражает кишки, что влечет за собой развитие энтерита с наклонностью к жидкому стулу и метеоризму, дисбактериоза и распространение бактериальной флоры вверх по пищевому каналу.
Хронический панкреатит может сопровождаться раздражительностью, бессонницей, головной болью, головокружением, обмороками, реже судорогами, гипогликемией. Желтуха наблюдается редко, поэтому отсутствие ее не имеет диагностического значения, и, напротив, наличие желтухи, особенно перемежающегося характера (кратковременное сдавление желчных ходов воспаленной головкой поджелудочной железы),— существенный признак. Обычно желтуха держится не более 1—2 недель. Стойкая желтуха как поздний симптом обусловлена чаще стенозом панкреатической части общего желчного протока вследствие склероза головки железы.