CL = 2К.ЛС, + С2) + 2VD (С, - С2)/[(С, + С,) (Т, - Т,),
где CL — общий клиренс; Ко — скорость проводимой инфузии; С, — первая концентрация теофиллина в крови; С2 — вторая концентрация теофиллина в крови; VD — объем распределения (принимается как 0,5 х на среднюю массу тела в литрах); Т2— Т, — действительный временной интервал между двумя заборами крови. Дальнейший расчет таков:
К, = CL х С3,
где К, — скорость новой инфузии; С3 — требуемая концентрация теофиллина в сыворотке крови. Точность такого расчета основывается не только на надежности метода и точности параметров в формуле, но в значительной мере на допущении того, что клиренс теофиллина постоянен в течение короткого отрезка времени (например, нет необходимости в применении активированного угля в связи с интоксикацией) и что абсорбция теофиллина в кишечнике ничтожно мала.
Начинать постоянную парентеральную терапию теофиллином у больного, хронически получающего этот препарат перорально, довольно сложно (независимо от применения мини-ударной дозы), особенно ввиду трудности учета количества теофиллина, который может абсорбироваться в желудочно-кишечном тракте. Следует заметить, что однократное определение сывороточной концентрации при поступлении больного в отделение неотложной помощи имеет небольшое значение для расчета требуемой дозы теофиллина, если только это измерение не обнаруживает токсического уровня препарата. Конечно, можно, ориентируясь на ранее установленную суточную дозу теофиллина, вводить такую же дозу парентерально в течение 24 часов. Это вряд ли сопряжено с риском, но может не дать оптимального эффекта. В случае отсутствия информации о прежнем приеме препарата следует использовать вышеприведенные рекомендации. Кроме того, часовую скорость выбранной инфузии (в миллиграммах в час) следует уменьшить на (6 — t) часов при D/6 — для быстро высвобождающихся препаратов и на (12 — t) часов при D/12 — для медленно высвобождающихся препаратов (включая формы с 24-часовым высвобождением), где t — время в часах после приема последней дозы, aD — привычная пероральная доза препарата. Соблюдение данных рекомендаций позволит минимизировать риск суммарной токсичности вследствие непрерывной кишечной абсорбции препарата. В условиях ОНП теофиллин и аминофиллин не следует назначать перорально (если только декомпенсация не очень тяжелая, подвижность кишечника сохраняется, а последующая амбулаторная помощь гарантирована) или в виде ректальных свечей.
р-Адренергические агонисты
р-Адренергические агонисты обладают самым быстрым терапевтическим эффектом и выпускаются в различных формах и дозировках для перорального, парентерального и аэрозольного применения. В критических ситуациях вполне можно положиться на парентеральные или аэрозольные препараты эпинефрина (адреналина), хотя предпочтение следует отдавать относительно селективным р2-агонистам. Эпинефрин в растворе 1:1000 (0,1-0,3 мл) или сульфат тербуталина (0,25—0,50 мл) может применяться подкожно. Как показывает практика, аэрозольная терапия сводит к минимуму системную интоксикацию, поэтому данный метод введения препарата является предпочтительным. Обычно для ингаляции применяется изопротеренол 1:200, 1,25-2,50 мг (0,25-0,50 мл), 1 % изоэтарин, 2,5-5,0 мг (0,25-0,50 мл), 5 % метапротеренол, 10—15 мг (0,2—0,3 мл) или 0,6 % сульфат альбутерола (0,5 % в качестве базисного раствора альбутерола) 1,25—2,50 мг (0,25—0,050 мл); распыление осуществляется с помощью сжатого воздуха. Приемлемые дозовые интервалы при лечении адренергетиками составляют от 1 до 4 часов; наиболее подходящий интервал определяется при оценке клинической выраженности обструкции воздушного потока с учетом токсичности применяемых препаратов. Не следует одновременно использовать парентеральный и аэрозольный пути введения. В некоторых случаях разительный положительный эффект (хотя и не без риска) достигается при длительной и тщательно контролируемой в/в инфузии изопротеренола (0,25—4,0 мкг/мин). Такое вмешательство резервируется для рефрактерного к другим методам лечения бронхоспазма, когда вспомогательная вентиляция представляется неминуемой, но сознательно избегается, и когда нет таких противопоказаний, как тахикардия или желудочковая нестабильность. Длительную инфузию изопротеренола начинают только в случае неэффективности любой другой адренергической терапии (независимо от пути введения препарата). Саморегулирующиеся (с флюорокарбоном под давлением) ингаляторы для введения адренергетиков ненадежны при тяжелом декомпенсированном ХОЗЛ и поэтому не рекомендуются.
Системное применение глюкокортикоидов
Системные глюкокортикоиды обладают замедленными бронхорасширяющими эффектами, несомненно, потенцируют действие вводимых одновременно метилксантина или р-адренергетиков, а также усиливают противовоспалительные эффекты. Ввиду задержки начала действия (несколько часов) следует предусмотреть их раннее введение у больных с декомпенсированным состоянием. Оптимально эффективные суточные дозы находятся в диапазоне величин, составляющих однократное —трехкратное максимальное количество адреналина, секретируемого в физиологических условиях (что эквивалентно 60—180 мг преднизолона в день). Более высокие дозы демонстрируют сомнительную дополнительную эффективность и чрезмерную токсичность. Выбор кортикостероида, как правило, не имеет решающего значения, хотя, вероятно, следует воздержаться от применения гидрокортизона ввиду чрезмерного минералокортикоидного эффекта этого препарата, если только отсутствует конкурентная первичная недостаточность надпочечников. Ингаляция глюкокортикоидов при лечении острой декомпенсированной хронической обструкции практического значения не имеет.
Другие препараты
Ингаляция антихолинергических препаратов (хотя ее эффективность непредсказуема) иногда бывает полезной в качестве дополнения к другим лечебным мероприятиям. Обычно применяется сульфат атропина (1,0—3,5 мг) или гликопирролат (0,2— 1,0 мг). Указанные дозы можно повторять через каждые 3—4 часа.
Некоторые дополнительные соображения
При обследовании и лечении данной группы больных необходимо своевременное выявление не только декомпенсации ХОЗЛ, но и таких осложнений, как пневмонит, пневмоторакс, выпот в плевральную полость, долевой ателектаз, легочная тромбоэмболия и инфаркт миокарда.
С другой стороны, возможное наличие ранее установленной или же нераспознанной хронической обструкции воздушного потока следует предположить у любого пациента старше 40 лет, который поступает в отделение неотложной помощи с катастрофическим терапевтическим или хирургическим осложнением; ранее выявление обструкции позволяет провести адекватное лечение.
Снабжение тканей кислородом должно быть доведено до максимально возможного уровня путем коррекции левожелудочковой недостаточности или аритмии (для улучшения сердечного выброса), посредством замещения эритроцитарной массы и внутрисосудистой жидкости (для повышения артериального содержания кислорода) и с помощью снижения температуры тела (для уменьшения потребления кислорода). Если выразить это математически, должна быть сделана попытка оптимизации содержания кислорода в смешанной венозной крови, используя алгебраическое преобразование уравнения Фика для расчета сердечного выброса
cv = c0- Vo/Q,,
где са — содержание кислорода в артериальной крови; V0) — потребление кислорода (или его поступление в ткани) в одну минуту; 0 — сердечный выброс.
Ниже перечислены обычные ошибки, встречающиеся в отделении неотложной помощи при лечении больных с декомпенсированной хронической обструкцией воздушного потока.
· Использование только симпатомиметиков (парентеральных или аэрозольных) при стойкой декомпенсации.
· Неадекватная дозировка теофиллина или неудачная попытка парентерального введения этого препарата.
· Неудачная попытка прекращения лечения кромолиннатрием или ингаляцией глюкокортикоидов (сразу) или безуспешное прекращение применения ингаляторов с автоматическим дозированием у больных, одновременно получавших адренергические аэрозоли другими методами.
· Отказ от системного применения глюкокортикоидов у больных, ранее получавших такую терапию или у лиц с установленной стероидной зависимостью.
· Неиндивидуализированное использование седативов, антигистаминов/деконгестантов или антихолинергетиков.
· Неправильное использование дыхательного аппарата с прерывистым положительным давлением при назначении адренергических аэрозолей.
· Неправильное использование ультразвуковых аэрозолей.
· Бесконтрольное применение дополнительного кислорода (включая источники с высокой концентрацией и давлением для аэрозольного оборудования).
· Использование прессорно-цикловых вентиляторов вместо объемно-цикловых аппаратов. Небрежное проведение механической гипервентиляции после продолжительной гиперкарбии (что приводит к некупируемому крайне тяжелому метаболическому алкалозу, гипотензии, аритмиям и судорогам). Неумение вовремя распознать дыхательную недостаточность или определить показания к госпитализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
3. Диагностика и лечение болезней органов дыхания Милькаманович 1997 год