Впровадження у клінічну практику лікувально-профілактичних закладів, терапевтичних, гастроентерологічних відділень лікарень та поліклінік розробленого способу лікування хронічного хелікобактерного гастриту з ерозіями, дозволить підвищити ефективність лікування пацієнтів і, таким чином, забезпечити зменшення виникнення рецидивів та ускладнень даного захворювання.
Впровадження результатів роботи у практику. Результати роботи впровадженіу клінічну практику Київської центральної басейнової клінічної лікарні МОЗ України та використовуються у навчальному процесі на кафедрі госпітальної терапії №2 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (м. Київ).
Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проаналізовано наукову літературу, сформульовано мету та завдання дослідження, виконано інформаційно-патентний пошук та здійснено тематичний підбір пацієнтів. Автор самостійно провела клінічні та інструментальні методи обстеження та здійснила обробку отриманих результатів. Здобувачем самостійно проведено статистичний аналіз і узагальнення результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, спільно з науковим керівником сформульовано висновки і практичні рекомендації та підготовлено до друку наукові матеріали. Впровадження отриманих результатів роботи у практику здійснено автором самостійно.
Гістоморфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка проведено у лабораторії метаболічного та структурного аналізу Науково-дослідного лабораторного центру Національного медичного університету імені О.О. Богомольця під керівництвом професора Н.А. Колесової. Мікробіологічний метод діагностики H.pylori здійснювався автором за участю співробітників кафедри мікробіології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (зав. кафедри – академік НАН України, професор В.П. Широбоков).
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2002), науково-практичній конференції “Сучасні проблеми внутрішньої патології”, присвяченій 90-річчю заслуженого діяча науки і техніки України, професора А.П. Пелещука (Київ, 2003), науково-практичній конференції “Актуальні питання патології внутрішніх органів”, присвяченій 90-річчю Київської центральної басейнової лікарні МОЗ України та 70-річчю терапевтичної клініки ім. акад. В.М.Іванова (Київ, 2004), ХV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004), Х конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці-Київ-Чікаго, 2004), науково-практичній конференції “Променева діагностика, променева терапія” (Київ, 2006).
Публікації.За результатами дисертаційної роботи опубліковано 11 наукових робіт, серед них 6 статтей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 – самостійно), 4 тез – у збірниках наукових праць, 1 деклараційний патент України.
Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені українською мовою на 146 сторінках тексту і складаються із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 4 розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 16 таблицями, 5 рисунками та 12 фотографіями. Список використаних джерел містить 252 роботи, серед них 148 кирлицею та 104 латиною.
Основний зміст
Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та розв’язання завдань було проведено загальне клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження 162 пацієнтів на хронічний гастрит з ерозіями, хронічний гастрит без ерозій та ВХДПК, які протягом 2003-2008 рр. знаходились на лікуванні у Київській центральній басейновій клінічній лікарні МОЗ України. Серед них основну (І) групу склали – 84 пацієнти на хронічний гастрит з ерозіями, контрольну (ІІ) групу – 41 пацієнт на хронічний гастрит без ерозій, контрольну (ІІІ) групу – 37 пацієнтів на ВХДПК. Основна частина хворих відповідала віковому періоду – 30-49 років. Статистичних відмінностей за віком, статтю та тривалістю захворювання серед груп хворих, включених у дослідження, не виявлено (р>0,05). Критеріями включення у дослідження були: виявлення H.pylori, відсутність в анамнезі прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), проведення ерадикаційної терапії у минулому, неускладнений перебіг ХГ з ерозіями, ХГ без ерозій та ВХДПК, відсутність цирозу печінки, хронічної ниркової недостатності, хронічної серцевої недостатності, хронічних обструктивних захворювань легень, дихальної недостатності.
Діагноз ХГ з ерозіями, ХГ без ерозій та ВХДПК встановлювали на основі комплексного клінічного, лабораторного та інструментального досліджень. Частоту зовнішніх факторів захворювань оцінювали шляхом заповнення карт, розроблених на кафедрі госпітальної терапії № 2 НМУ ім. О.О. Богомольця. Найбільш розповсюдженими супутніми захворюваннями у хворих усіх трьох груп були: жовчнокам’яна хвороба, жировий гепатоз, дисфункція жовчного міхура, хронічний панкреатит, нейро-циркуляторна дистонія. Але супутня патологія істотно не впливала на перебіг основного захворювання і в період спостереження не потребувала активного лікування.
Методом верифікації діагнозу ХГ з ерозіями, ХГ без ерозій та ВХДПК була фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), яка виконувалась з використанням фіброендоскопа “Olympus” (GIF – Q20) за загальноприйнятою методикою. Під час ФЕГДС проводили макроскопічну оцінку стану слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки та фіксували різні моторно-евакуаторні порушення езофагогастродуоденальної системи (дуоденогастральний, гастроезофагеальний рефлюкс (езофагіт)). Ерозії при ендоскопічному дослідженні нагадували папулу з пупковидним вдавленням у центрі, нерідко з наявністю на їх вершині виразкування, мали округлу форму та діаметр 4-5 мм. Поодинокі ерозії спостерігались у 35 пацієнтів (41,7±5,4%), множинні – у 49 пацієнтів (58,3±5,4%). Кількість множинних ерозій коливалась від 3 до 10, вони розміщувалися у вигляді ланцюжка, який йшов по напрямку до пілоруса. У всіх групах хворих, залучених у дослідження, спостерігались ознаки активності антрального гастриту: набряк слизової оболонки, гіперемія з ділянками підслизових геморагій, крововиливи у слизову оболонку.
Для діагностики гастриту у пацієнтів, включених у дослідження, проводили гістологічне дослідження біоптатів, взятих з тіла шлунка та його антрального відділу. Під час ФЕГДС здійснювали прицільну біопсію біопсійними щипцями стандартного типу FB-25K. Матеріал забирали з тіла шлунка на відстані 8 см від кардіального отвору по великій та малій кривизні (2 біоптати) та з антрального відділу на відстані 2-3 см від воротаря по великій та малій кривизні (2 біоптати) до та через 4 тижні після закінчення лікування. Біопсійний матеріал обробляли загальноприйнятим методом, виготовляли гістологічні зрізи, які фарбували гематоксилін-еозином. Діагноз хронічного гастриту встановлювали відповідно до “Сіднейської системи” (Л.И. Аруин, 1993) з урахуванням доповнень, сформульованих у Х’юстонській класифікації. У процесі вивчення біопсійного матеріалу враховували такі ознаки: вираженість запалення та ступінь активності, наявність атрофічних змін, кишкової метаплазії, мікроциркуляторних порушень. Застосовуючи патоморфологічні критерії, оцінювали за ступенями (слабкий, помірний, високий) активність та вираженість запалення.
Для діагностики H.pylori-інфікованості застосовували мікробіологічний, морфологічний, біохімічний, серологічний методи. При проведенні мікробіологічного методу для визначення чутливості H.pylori до антибактеріальних препаратів при проведенні ФЕГДС здійснювали біопсію із тіла шлунка та його антрального відділу (по 2 біоптати). Біоптати вміщували у транспортні середовища Стюарта та транспортували до мікробіологічної лабораторії, пізніше обробляли у ручному гомогенізаторі, отриманий гомогенізат висівали на поживні середовища: селективне середовище Pyloriagar та неселективне середовище 5%Columbiaagar. Посіви інкубували протягом 3-7 діб при температурі 35-37°С у мікроаерофільній атмосфері. Для визначення чутливості H.pylori до антибактеріальних препаратів застосовували метод дифузії в агарі. Для досліджень використовувались паперові диски з метронідазолом, кларитроміцином, тетрацикліном, ципрофлоксацином, амоксициліном. Результати визначали за наявністю чи відсутністю зони затримки росту H.pylori навколо диска з препаратом.
Морфологічний метод, у більшості випадків, застосовували у вигляді експрес – мікроскопії мазка – відбитка (И.А. Морозов, 1998). Згідно з критеріями Л.І. Аруіна та співавторів (1998) оцінювали ступінь обсіменіння H.pylori на цитологічних препаратах. При біохімічному методі, що полягав у визначенні уреазної активності біоптатів, використовували діагностичні набори “Уреазний тест” (Український НДІ гастроентерології, центр імуногістохімічної діагностики; Дніпропетровськ, Україна). Для серологічної діагностики H.pylori використовували імуноферментний аналіз. Концентрацію імуноглобулінів G (IgG) до H.pylori у сироватці крові хворих визначали з використанням діагностичного набору “UBIMagivel” (США) та імунологічного аналізатора StatFax 303 виробництва “AwarenessTechnologyIns” (США). Концентрацію IgG визначали автоматично в одиницях щільності на 1 мл сироватки (од./мл).
Оцінку стану кислотоутворюючої функції шлунка здійснювали за допомогою топографічної внутрішньошлункової експрес pH-метрії (В.М. Чернобровий, 1999) при використанні приладів ИКЖ-2 та ЕЛТЕС-904, а також оригінальних pH-мікрозондів ПЕ-рН-2 виробництва СКБМЕТ (м.Кам’янець-Подільський, Україна).
Для обгрунтування вибору найбільш раціональної схеми лікування пацієнтів на хронічний H.pylori-асоційований гастрит з ерозіями, проведено порівняльний аналіз двох схем антихелікобактерної терапії при застосуванні їх у пацієнтів на хронічний H.pylori-асоційований гастрит з ерозіями та без ерозій: 1) омепразол 20 мг 2 рази на добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу + амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу протягом 10 днів; 2) омепразол 20 мг 2 рази на добу + амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу + метронідазол 500 мг 2 рази на добу + де-нол 120 мг 4 рази на добу протягом 10 днів. У процесі лікування спостерігали за динамікою больового та диспепсичного синдромів. Через 4 тижні після завершення антихелікобактерної терапії оцінювали частоту ерадикації H.pylori та динаміку патоморфологічних змін у слизовій оболонці шлунка. Відсоток ерадикації H.pylori визначали за допомогою морфологічного методу та уреазного тесту.