Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Неврологии
Доклад
на тему:
«Цереброваскулярное поражение»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Патофизиология
2. Ишемия и инфаркт
3. Тромботическая ишемия
4. Церебральная эмболия
5. Внутричерепное кровоизлияние
6. Частота цереброваскулярных инцидентов
7. Клинические признаки
8. Лечение
Литература
1. Патофизиология
Нейроны мозга требуют постоянного поступления глюкозы и кислорода для метаболических процессов, так как мозговая ткань неспособна депонировать указанные субстанции. Снижение церебральной циркуляции вызывает дисфункцию нейронов из-за уменьшения снабжения этими двумя основными нутриентами.
Кровь поступает в мозг по четырем основным артериям: двум сонным и двумя позвоночными артериями. Примерно 80 % церебрального объема крови, относящегося к передней циркуляции,обеспечивается сонными артериями. Остальные 20 % объема, относящегося к поступают через вертебробазилярную систему. За счет передней циркуляции кровоснабжается большинство кортикальных структур и структур, расположенных в глубине серого вещества, а также зрительные нервы и сетчатка. Вертебральные артерии, являющиеся ветвями подключичных артерий, вступают в череп через большое затылочное отверстие, а затем соединяются вблизи понтомедуллярного синапса, образуя базиллярную артерию, имеющую множество тонких ветвей. За счет вертибробазилярной системы обеспечивается кровоснабжение верхней части спинного мозга, основания мозга, мозжечка и некоторых глубоко расположенных структур серого вещества. Эти две кровоснабжающие системы взаимосвязаны на разных уровнях. Примером такой связи на одном из уровней может служить артериальный вилизиев круг. Коллатеральная циркуляция между этими двумя системами чрезвычайно индивидуальна, чем и объясняется вариабельность неврологической симптоматики при одинаковой анатомической локализации поражения.
2. Ишемия и инфаркт
Врач ОНП обычно сталкивается с двумя типами ишемических осложнений: тромботической окклюзией сосуда (первичный процесс) и окклюзией сосуда эмболом из отдаленного источника. Третий механизм ишемии — внешнее сдавление сосуда излившейся кровью или прогрессивно растущей опухолевой массой. Однако компрессионная окклюзия сосуда обычно ассоциируется с длительным заболеванием и не приводит к внезапному возникновению симптоматики.
3. Тромботическая ишемия
Первичная тромботическая ишемия может быть следствием атеросклероза или васкулитов, таких как гигантоклеточный артериит или системная красная волчанка. Тромбоз может возникнуть и при излишней вязкости компонентов крови, что затрудняет их прохождение по артериолярному и капиллярному руслам. Острый инфекционный процесс, характеризующийся артериитом (например, при сифилисе или трихинеллезе), может симулировать ишемическии синдром атеросклеротического типа. Уменьшение церебрального кровотока может быть обусловлено окклюзивным поражением артерий за пределами ЦНС или состояниями с пониженным сердечным выбросом. Возникновению церебральной ишемии может способствовать заболевание аорты или черепных артерий (например, аортит Такаясу и аневризма дуги аорты), а также механическое нарушение кровотока (например, при артрите шейного отдела позвоночника).
Однако, по статистическим данным, наиболее частой причиной инфаркта являются атеросклероз и эмболия. В отношении самого частого источника ишемического поражения мозга высказываются противоречивые мнения, но наиболее частым источником окклюзии сосудов являются атеросклеротические бляшки на интиме внутренних сонных артерий. По данным аутопсии, наиболее часто встречающимися формами инфаркта мозга являются лакунарная и мелкокистозная формы. Мозг получает приблизительно 20 % общего объема циркулирующей крови и, следовательно, постоянно соприкасается с любым инородным материалом, который может присутствовать в кровотоке. Многие из этих мгновенных инфарктов возникают в относительно молчащих (функционально) областях мозга и, следовательно, могут оставаться незамеченными.
4. Церебральная эмболия
Термин "церебральная эмболия" используется при описании окклюзии какого-либо внутричерепного сосуда фрагментом инородной субстанции, возникающей за пределами ЦНС. Причинные факторы окклюзии многообразны, однако в случае ее возникновения патологический процесс развивается однотипно. За васкулярным стазом следует отек, который вскоре приводит к отмиранию клеток и некрозу. Подавляющее большинство эмболов, достигающих уровня мозга, стерильно и предположительно приносится из крупных сосудов шеи и сердца. Хорошо документированы жировая эмболия после повреждения трубчатых костей и воздушная эмболия вследствие повреждения грудной клетки. Бактериальные и грибковые эмболы могут быть результатом эндокардита, сепсиса или возникновения инфекционного очага в какой-либо части тела. У взрослых источником эмбола может быть пристеночный тромб при фибрилляции предсердий или инфаркте миокарда. Транзиторные ишемические приступы обусловлены, вероятнее всего, попаданием в мозг микроэмболов от атеросклеротических бляшек крупных сосудов шеи.
5. Внутричерепное кровоизлияние
Внутричерепное кровоизлияние может быть результатом кровотечения из многих участков где-нибудь в своде черепа. Кровотечение может иметь место в эпидуральном, субдуральном исубарахноидальном пространствах, а также в паренхиме и желудочках мозга. Обычным источником эпидуральной или экстрадуральной гематомы служит травматическое повреждение средней менингеальной артерии. Субдуральная гематома может быть результатом либо травматического, либо спонтанного кровотечения из вен, расположенных в субдуральном пространстве. Субарахноидальное кровоизлияние обычно обусловлено разрывом мешотчатой аневризмы в церебральной сетчатки или (реже) артериовенозной аномалией развития.
В подавляющем большинстве случаев кровоизлияние в вещество мозга обусловлено разрывом артериолярной аневризмы, которая может быть результатом гипертензии или врожденных аномалий развития. Гораздо реже кровоизлияния в мозг бывают связаны с определенной дискразией крови, опухолевыми процессами, инфекцией и применением антикоагулянтов. В отличие от эмболического или тромботического инсульта внутричерепное кровоизлияние, особенно вследствие гипертензии, может оказаться фатальным более чем в 80 % случаев.
6. Частота цереброваскулярных инцидентов
Цереброваскулярные инциденты (ЦВИ) всех типов наблюдаются в определенных группах населения. "ЦВИ" — это собирательный термин, включающий различные цереброваскулярные осложнения, в том числе бледный инфаркт, эмболию мозга, кровоизлияние в паренхиму мозга, а также в субарахноидальное и дуральное пространства. Эмболия и тромбоз более вероятны у больных с нижеперечисленными осложнениями и состояниями.
1. Транзиторные ишемические приступы
2. Артериальная гипертензия
3. Клинические проявления атеросклероза
4. Патология сердца
5. Сахарный диабет
6. Повышенное содержание липидов в крови, курение сигарет, эритроцитоз и подагра.
Есть все основания утверждать, что у 70 % пациентов, имеющих переднециркуляторные ТИП, в ближайшие 2 года развивается церебральный инфаркт. ТИП следует считать возможным предвестником надвигающегося цереброваскулярного инцидента, который требует активного лечения. Геморрагические поражения, такие как кровотечение из разорвавшейся аневризмы и спонтанное интрапаренхиматозное кровоизлияние, четко коррелируют с артериальной гипертензией. Поскольку атеросклероз является системным заболеванием, важно не забывать, что этот процесс может захватывать и сосуды мозга.
Больные со стенокардией и перемежающейся хромотой имеют повышенный риск развития инсульта. Наличие шумов над сонными артериями может быть связано с гемодинамически значимым стенозом (т. е. более 70 %) в 90 %случаев, что делает данный признак весьма важным. У больных с врожденным пороком сердца (например, дефекты перегородки и клапанные заболевания), а также у больных с мерцательной аритмией отмечается повышенная частота эмболического инсульта, особенно при сочетании с заболеванием щитовидной железы. Больные диабетом предрасположены к инсульту ввиду ускоренного развития атеросклероза, гипертензии и заболевания периферических сосудов. Склонность к инсульту отмечается и у больных с повышенным уровнем липидов, эритроцитозом и подагрой, а также заядлые курильщики.
7. Клинические признаки
При обследовании больного, поступившего в ОНП с острой односторонней неврологической симптоматикой, следует определить вероятную длительность поражения и его реальный статус, а также время для проведения необходимых диагностических исследований.
Обследование больных с предполагаемым инсультом включает объективное исследование (осмотр) и особенно тщательную оценку неврологического статуса. Важное значение имеет оценка основных физиологических параметров: повышенное АД, например, может предполагать наличие гипертензивного кровоизлияния. Тщательный осмотр головы и шеи с соблюдением определенной осторожности необходим для исключения травмы. При тщательной аускультации головы, области глаз и сонных артерий могут определяться шумы, предполагающие наличие артериовенозных аномалий развития или сосудистого стеноза. Аускультация сердца с ЭКГ необходима для выявления клапанных поражений и аритмий.