| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правая | 4 межреберье на 1 см кнутри от правого края грудины | по левому краю грудины, IV межреберье |
| Левая | на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье | на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | в IIIмежьреберье слева по около грудинной линии | У левого края грудины в V межреберье. |
Ширина сосудистого пучка 3 см, не выходит за пределы грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца глухие, в 4 основных и 3 дополнительных точках(Боткина, Наунина, Левиной), паталогических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет.
Исследование органов брюшной полости:
Осмотр: живот обычной формы, увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, подкожная венозная сеть в области живота видна, так называемая голова медузы.
Пальпация поверхностная: на симметричных участках живота температура одинакова, кожа умеренно увлажнена, тургор и эластичность снижены. Локализованная болезненность в области эпигастральной области и правой подреберной области, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, мышечный тонус сохранен. Патологических образований и грыжевых выпячиваний не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Строжеско:
- сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 13 см, в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 3 см. Безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко перемещается в пределах 5 см.
- слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длинной 10 см, диаметром 4 см, периодически расслабляется, издавая громкое урчание.
- восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, как подвижный умеренно плотный, безболезненный цилиндр диаметром 2 см.
- нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области, как подвижный умеренно плотный, безболезненный цилиндр диаметром 2 см.
- нижняя граница желудка на 2-3 см выше пупка.
- поперечно-ободочная кишка пальпируется в пупочной области, в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Безболезненна, легко смещается.
- желудок не пальпируется.
- поджелудочная железа не пальпируется
- печень не пальпируется, перкуторные размеры по Курлову 9-8-7,5см.
- желчный пузырь и селезенка не пальпируются.
Перкуссия живота: звук тимпанический, симптом Менделя отрицательный, симптом флюктуации отрицательный.
Органы мочевыделения:
Осмотр: в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи нет, выпячивания над лобком нет.
Пальпация: мочевого пузыря безболезненна, почки не пальпируются.
Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный, в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на боль в низу живота, переодического характера. Чувство распирание в правой подреберной области, боли в эпигастральной области, при кашле резкая боль в правом подреберье. Снижение аппетита. На увеличение живота в объеме.
На основании данных объективного обследования и анамнестических данных можно поставить предварительный диагноз: Цирроз печени.
План дополнительных методов обследования больного
Лабораторные:
1.Калий, кальций и натрий крови 1. Билирубин общий и прямой
2. Группа крови 2. Холестерин крови
3. Резус-фактор 3. Мочевина крови
4. Сывороточное железо 4. Общий анализ крови
5. Анализ кала на скрытую кровь 5. Ретикулоциты
6. Вирусные маркеры (НВsАg, НВеАg, 6. Тромбоциты
антитела к вирусу гепатита В, С, Д) 7. Общий белок и белковые
7. Мочевая кислота крови фракции
8. Креатинин 8. АсАТ, АлАТ
9. Сахар крови 9. ЩФ, ГГТП
10. Общий анализ мочи
11. Фибриноген
Инструментальные исследования
1. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы
2. Эзофагогастродуоденоскопия
3. Электрокардиография
Результаты дополнительных методов исследования больного
1. Общий анализ крови ( 27.10.08.):
Гемоглобин- 148 г/л
Лейкоциты- 9,6*109/л
СОЭ- 20 мм/ч
Эритроциты-4,45*104/л
Эозинофилы-1
Палочкоядерные-3
Сегментоядерные-75
Лимфоциты-15
Вывод: В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.
2. Общий анализ мочи: (29.10.08.):
Количество 80 мл.
Удельный вес - 1022
Цвет – желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 2-3 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-3 в поле зрения.
Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в приделах нормы. В норме белок в моче не определяется. Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.
3. Биохимический анализ крови (5.11.08.):
Общий билирубин- 15.8 мкмоль/л
Сахар крови – 4,5 ммоль/л
Альфа – амилаза – 22,4 г/(ч. л)
Мочевина – 5,3 ммоль/л
К+ - 4.8 ммоль/л
Na+ - 139 ммоль/л
ПТИ – 89%
Фибриноген – 4.0 г/л
Общий белок – 74.6 г/л
Сиаловая проба – 0.220 усл. ед.
АЛТ- 1,75 мкмоль/л
АСТ- 1,31 мкмоль/л
Вывод: Общий билирубин повышен. АЛТ и АСТ повышены. Сахар крови в пределах нормы. Мочевина не изменена. α-амилаза в пределах нормы. Калий в пределах нормы. Натрий в пределах нормы. Сиаловые кислоты без отклонений. Фибриноген не изменен. Общий белок в пределах нормы.
Дифференциальный диагноз
Ввиду того, что цирроз печени развивается постепенно, является в большинстве случаев следствием хронического гепатита, представляет определенную сложность разграничение его, особенно у пациентов с активными проявлениями его, от хронического гепатита. Разграничительными признаками цирроза от гепатита является наличие симптомов портальной гипертензии.
Необходимо дифференцировать цирроз печени от так называемых не цирротических форм фиброза печени, в частности от сердечного фиброза (цирроза) (по МКБ-10:К76.1).
При правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдается ретроградное повышение венозного давления через нижнюю полую вену в печеночных венах с переполнением и расширением их, что приводит к хроническому повреждению с некрозом гепатоцитов в центре долек. В результате этого развивается чередование красных (застойные) и бледных (фибротические) участков, в связи с чем такую печень патологоанатомы называют мускатной. Необходимо учесть, что кардиогенный цирроз развивается, как правило, при хронически текущих патологических процессах с поражением сердца, при которых проводится длительное время лекарственная терапия. Вклад последней в развитие цирроза несомненен. Асцит и периферические отеки, первоначально связанные с сердечной недостаточностью, при развитии цирроза, как правило, усугубляются. Клиническая симптоматика тождественна мелкоузловому (портальному) циррозу.
Дифференциальным признаком при сердечном циррозе является наличие при этом виде поражения печени более выраженного и более постоянно наблюдаемого дискомфорта в области правого подреберья с ощущением тяжести. При физическом обследовании обнаруживается равномерно увеличенная, как правило, до больших размеров, плотная, с гладкой поверхностью печень. У больных реже выявляются или вовсе не обнаруживаются «печеночные знаки» (печеночные ладони, сосудистые звездочки). Характерным для сердечного цирроза является наличие признаков поражения сердца, а также обнаружение по данным на протяжении 10 и более лет таких заболеваний, как приобретенные ревматические пороки, врожденные пороки сердца, легочное сердце. При биохимических исследованиях крови у больных сердечным циррозом содержание альбумина, протромбина, АсАТ и др., как правило, не отличаются от нормы.
Констриктивный перикардит, в том числе хронический экссудативный (сдавливающий), ведет к ограничению диастолического наполнения сердца с уменьшением сердечного выброса и к венозному застою печени. Наблюдается переполнение вен печени с увеличением ее размеров и развитием портальной гипертензии. Эти проявления предшествуют сердечной декомпенсации, что в клинической практике более чем у 60% больных традиционно расценивается как «несомненный» признак цирроза. У больных наряду с быстро нарастающим асцитом вскоре появляется гидроторакс, отек нижних конечностей. Характерными признаками, помимо ускоренного темпа развития клиники, является одышка с учащенным дыханием, цианоз с одутловатостью лица, наличие венозных коллатералей с умеренно расширенными поверхностными подкожными венами, но не на брюшной стенке, а в нижнем отделе передней грудной стенки. В терминальной стадии констриктивного перикардита формируется сердечный цирроз печени с упорным асцитом и спленомегалией.
Для распознавания этого вида поражения печени имеет значение изучение анамнеза с выявлением ранее перенесенного туберкулеза легких, травм и ранений в области сердца, гнойного перикардита. При физическом обследовании отмечается уменьшение размеров относительной тупости сердца, нередко отрицательной верхушечный толчок, глухие тоны, малый, иногда парадоксальный пульс, обнаруживаются расширенные набухшие шейные вены. На рентгенограмме грудной клетки выявляется обызвествление перикарда, признаки туберкулезного поражения легких. На ЭКГ отмечается уменьшение вольтажа зубцов. Эхокардиография позволяет достоверно выявить характерные признаки поражения перикарда, наличие жидкости в его полости. Диагностика констриктивного перикардита важна, так как при современных хирургических методах лечения возможно достичь выздоровление больных.