Алтайский государственный
медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
Заведующая кафедрой: профессор Осипова И.В.
Преподаватель: ассистент ______________.
Куратор: студент ______________.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ: ______________.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Цирроз печени
Барнаул 2008
Паспортные данные
Ф.И.О: ______________.
Возраст: ______________.
Год рождения: ______________..
Профессия: ______________..
Домашний адрес: ______________.
Дата поступления в клинику: 6.11.08г.
Дата начала курации: 10.11.08г.
Жалобы
Предьявляет жалобы на боль в низу живота, переодического характера. Чувство распирание в правой подреберной области, боли в эпигастральной области, при кашле резкая боль в правом подреберье. Снижение аппетита. На увеличение живота в обьеме.
Дополнительные жалобы
-Система органов дыхания: жалобы на кашель, возникающий преимущественно в утренние часы, с небольшим отделением светлой мокроты.
-Система органов кровообрашения: жалоб не предьевляет.
-Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Стул не изменен, регулярный.
-Система органов мочевыделения: мочеиспускание не затруднено 5-6 раз в сутки, жалоб на боль в поясничной области не предъявляет, отеков, покраснения в поясничной области нет.
-Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, на выпадение волос, ломкость ногтей нет жалоб.
-Нервная система: жалоб не предъявляет.
-Опорно-двигательная система: жалоб не предъявляет.
Выводы:
На основании жалоб на боль в низу живота, переодического характера. Чувство распирание в правой подреберной области, боли в эпигастральной области, при кашле резкая боль в правом подреберье. Снижение аппетита. На увеличение живота в объеме.
Можно сделать вывод что в паталогический процесс вовлечена система органов пищеварения.
Anamnesismorbi
В 2006 году во время прохождения лечения по поводу остеохондроза был выявлен описторхоз, после лечения был выписан с открытым больничным листом. В течении следующих 1,5 лет алкоголь не употреблял на диспансерный учет не являлся. В Апреле 2008 года при прохождении медицинской комиссии ни каких жалоб не предъявлял, анализы были в норме. В июне 2008 года начал вновь употреблять алкоголь. 3.11.08 (после употребление алкоголя с 1.11.08 по 2.11.08) возникли резкие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме, боли в эпигастральной области. Больной вызвал скорую помощь, был доставлен в приемное отделении Славгородской ЦРБ, дежурным врачем был поставлен диагноз Цирроз печени? После обследования был госпитализирован в ОКБ ст. Барнаул.
Anamnesisvitае
______________.родился 14 апреля 1960 года в селе ______________., Новосибирской области. В семье четверо детей,- был 2-м ребенком. Со слов пациента материальная обеспеченность и питание в семье были удовлетворительными.
Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, учеба давалась легко, занимался спортом (футбол, легкая атлетика). Закончив 7 классов средней школы, пошел работать в колхоз. Вскоре был призван в ряды Советской Армии. После войны заочно поступил в Омский железнодорожный техникум по специальности слесарь-электрик, Переехал жить в г Славгород, Алтайского края, где работал во время учебы, после получения образования место работы менять не стал, работал дорожным рабочим. Профессиональные вредности: Холодный воздух, выхлопные газы.
Сейчас проживает с супругой в частном доме с печным отоплением в г. Камень на Оби. Имеет дочь и сына. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.
Со слов пациента листком нетрудоспособности пользовался редко 1 раз в 1-1,5 года. Время получения последнего не помнит.
Перенесенные заболевания: в детстве переболел желтухой, в 7 лет болел лямблиозом.
Эпидемиологический анамнез: вирусные гепатиты, туберкулез, ЗППП отрицает. В контакте с инфекционными больными не был.
Трансфузионный анамнез: переливания крови, растворов не было.
Аллергологический анамнез:
Аллергии на продукты питания, лекарственные вещества, на хим раздражители не предъявляет.
Хронические интоксикации: курит с 20 ле по пачке сигарет в день, алкоголем в прошлом злоупотреблял, в течение 1,5 последних лет не употребляет(до лета 2008г). Наркотики не принимал.
- заболевания органов дыхательной системы.
I – 1,2 - бабушка и дедушка по материнской линии пробанда. Умерли по неизвестной причине.
I - 3,4 - бабушка и дедушка по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине.
II -1,2,3 - Тети и дяди по материнской линии. Умерли по неизвестной причине.
II- 6,7,8 - Тети и дяди по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине .
II – 4,5- Отец и мать пробанда. Отец погиб на войне. Мать умерла по неизвестной причине.
III -1,3,4- Братья и сестры пробанда в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.
IV – 1,2,3,4,5,6,7 - дети пробанда здоровы.
V – 1.2.3.4.5.6.7 – внуки пробанда здоровы.
Заключение: в родословной нет наследственной предрасположенности к заболеваниям органов дыхательной системы.
Status praesens communis
Общийосмотр:
- общее состояние средней тяжести
- сознание ясное
- положение больного в постели активное
- телосложение пропорциональное
- конституция нормостеническая
- походка тяжелая
- осанка прямая
- рост 170 см, вес 85 кг
- температура тела нормальная 36,6 С
Кожные покровы:
- бледно-розового цвета
- эластичность кожи сохранена
- влажность кожных покровов умеренная
- сыпи нет
Ногти:
- обычной формы
- продольно исчерчены
Подкожная клетчатка:
- развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки в подключичной области 3 см
- наибольшее отложение жира на животе
- отеков нет
Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с тканями и между собой.
Подкожные вены малозаметны.
Голова:
- овальной формы
- положение головы прямое
Шея:
- не искривлена
- щитовидная железа не пальпируется
Лицо:
- выражение лица живое
- глазная щель не изменена
- веки обычной окраски
- конъюнктива бледная
- форма зрачков круглая, реакция на свет сохранена
Нос заостренный, крылья носа участвуют в акте дыхания.
Губы:
- углы рта симметричны
- цвет губ цианотичный
Полость рта:
- запах изо рта кислый
- десны бледно-розовые, умеренно увлажнены
- зубы прямоугольные с преобладанием ширины над высотой, цвет светло желтый, на режущем крае резцов отсутствует эмаль, четко виден слой дентина, зубных протезов нет, имеются металлические коронки. На вестибулярных и оральных поверхностях зубной налет. На жевательной поверхности 34 имеется кариозная полость 1 класс по Блеку. Зубной камень визуально не определяется.
Язык больной высовывает свободно, цвет розовый, обложен белым налетом больше в центре, умеренно увлажнен, сосочки выражены.
Миндалины правильной формы, не выступают из за дужек, окраска розовая.
Исследование опорно-двигательного аппарата:
Осмотр:
Конфигурация суставов не изменена, изменение величины и окраски кожи над суставами не наблюдается. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.
Поверхностная пальпация:
Температура над поверхностью суставов не изменена. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.
Глубокая пальпация:
Уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.
Перкуссия: болезненности не обнаружено.
Исследование органов дыхания:
Осмотр: грудная клетка нормальной формы, обе стороны грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания – смешанный, ЧД 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: ригидность нормальная, болезненности по ходу межреберных нервов, мышц и ребер нет, голосовое дрожание равномерно ослаблено на симметричных участках грудной клетки, трения плевры нет.
Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки без особенностей.
Топографическая перкуссия:
| Верхние границы легких | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота стояния верхушек | 4см | 4см |
| Ширина полей Кренига | 5см | 5см |
| ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
| l. parasternalis | 4 м/р | - |
| l. medioclavicularis | 5 м/р | - |
| l. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
| l. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
| l. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
| l. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
| l. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
Подвижность нижнего легочного края.
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | 3 | 3 |
| Среднеаксиллярная | 4,5 | 4.6 |
| Лопаточная | 3 | 3,5 |
Аускультация легких: жесткое дыхание, шума трения плевры нет.
Исследование органов кровообращения:
При осмотре в области сердца, сердечного горба, патологической и атипической пульсации нет. Верхушечного и сердечных толчков не наблюдается, пульсации сосудов в яремной ямке нет. При пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, площадью 1-1,5 см2. Состояние вен и артерий в области шеи пальпаторно не изменено, патологической пульсации не выявлено. Пульс на обеих руках одинаков, ритм правильный, нормального напряжения и наполнения, частота пульса 78 ударов в минуту, пульсовая волна совпадает с ритмом сердечных сокращений. Дефицита пульса и пульсации артериол ногтевых фаланг нет.