Диабет при глюкагономе у 75% больных протекает в легкой форме, и лишь четверть больных нуждаются в инсулинотерапии.
Выраженные катаболические изменения при глюкагономе, независимо от характера опухолевого процесса (злокачественный или доброкачественный), являются причиной похудания, отличительная особенность которого - потеря массы тела при отсутствии анорексии. Анемия при данном синдроме резистентна к витаминотерапии и препаратам железа.
Среди лабораторных показателей особое место занимает исследование иммунореактивного глюкагона (превышает нормальные показатели в десятки и сотни раз). Характерна гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия, гипоаминоацидемия.
Из-за, как правило, значительных размеров опухоли топическая диагностика глюкагономы особых затруднений обычно не вызывает. Наиболее эффективными методами считаются УЗИ, компьютерная томография и висцеральная артериография.
Лечение больных глюкагономой - хирургическое и химиотерапевтическое. Четверть всех оперативных вмешательств заканчивается пробной лапаротомией из-за генерализации процесса. Попытка паллиативного удаления первичного очага должна быть предпринята при любых обстоятельствах, поскольку уменьшение опухолевой массы создает более благоприятные условия для проведения химиотерапии. Препаратами выбора при глюкагономе являются стрептозотоцин и дакарбазин, позволяющие годами поддерживать ремиссию злокачественного процесса. Имеются сообщения об эффективности сандостатина (октреотида) (аналоги соматостатина).
Соматостатинома (дельта-клеточная опухоль островков Лангерганса) - встречается крайне редко (в литературе описано немногим более 30 больных). При ней часто отмечается холелитиаз, сахарный диабет, диарея или стеаторея, гипохлоргидрия, анемия, похудание.
По-видимому, многие проявления опухоли являются результатом блокирующего действия соматостатина на ферментативную функцию поджелудочной железы и секрецию других гормонов островками Лангерганса, вследствие чего этот симптомокомплекс иногда называют "ингибирующий синдром".
Большинство описанных соматостатином по характеру секреции оказались полигормональными. Вероятно, что это одна из причин гетерогенности клинических проявлений заболевания. Лечение соматостатином оперативное - удаление опухоли или резекция ПЖ вместе с опухолью.
Гастринома - опухоль G-клеток островков Лангерганса (гастрин секретируется и G-клетками желудка). В основе проявления заболевания лежит гипергастринемия, которая вызывает постоянную стимуляцию функции обкладонных клеток желудка, выделяющих соляную кислоту. Желудочная гиперсекреция с очень высокой концентрацией соляной кислоты обусловливает большинство проявлений синдрома (по имени описавших его авторов - синдром Цоллингера-Эллисона) и в первую очередь - изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто язвы локализуются в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки, хотя имеются наблюдения изъязвлений от пищевода до подвздошной кишки. Почти у четверти больных язвы множественные. С гуморальным характером желудочной гиперсекреции связана и склонность язв к рецидивированию даже после ваготомии и неоднократных резекций желудка. Другой особенностью заболевания является высокая частота осложнений язв (кровотечения, перфорации, стенозы). Практически у всех больных имеется выраженный болевой синдром. Изменение рН в верхних отделах тонкой кишки из-за массивного поступления кислого содержимого кожи желудка приводит к развитию диареи, а инактивация панкреатических и кишечных ферментов - к стеаторее.
Исследование желудочного сока в значительной степени определяет диагноз гастриномы. Для больных ульцерогенным синдромом характерна 12-часовая ночная секреция соляной кислоты - более 100 мэкв и часовая базальная - более 15 мэкв (в норме 1,5-5,5 мэкв).
Особое диагностическое значение имеет показатель секреции иммунореактивного гастрина. Если его уровень составляет более 300 нг/мл, то вероятность гастриномы велика.
Лечение синдрома Цоллингера-Эллисона - хирургическое. Даже в случае диагностирования и возможности удаления гастриномы операцией выбора считается гастрэктомия, цель которой - устранение органа-эффектора, поскольку никогда нет уверенности в одиночности первичной опухоли или отсутствии метастазов. Медикаментозное лечение гастриномы малоэффективно. Применение антацидов и антихолинергических средств ведет лишь к временному ослаблению симптоматики.
ВИПома. В 1958 г. Вернер и Моррисон описали синдром водной диареи у больного с небета-клеточной опухолью поджелудочной железы. Прежде это заболевание считалось вариантом синдрома Цоллингера-Эллисона, его атипичной безъязвенной формой с гипокалиемией. Дальнейшие исследования показали, что причиной клинических проявлений в этих случаях является секреция не гастрина, а вазоактивного интестинального пептида (ВИП), отчего и произошло название опухоли - ВИПома. Иногда заболевание называют панкреатической холерой. Более 70% ВИПом злокачественны, причем у 2/3 из больных на момент установления диагноза имеются печеночные метастазы. У 20% больных симптомокомплекс может быть результатом не опухоли, а лишь гиперплазии островкового аппарата.
Хирургическое лечение эффективно только при радикальном удалении всей функционирующей опухолевой ткани, что удается далеко не всегда. При невозможности установить локализацию опухоли при явных клинико-лабораторных проявлениях заболевания рекомендуется резекция дисталыюй части поджелудочной железы, где наиболее часто локализуется ВИПома.
Кортикотрогшнома. Эктопическая секреция АКТГ-подобного гормона может наблюдаться во многих органах и тканях, в том числе и в поджелудочной железе. Клинический симптомокомплекс при этом выражается глюкокортикоидным гиперкоргицизмом. Эктопический синдром Кушинга имеет ряд особенностей, главные из которых гиперпигментация и гипокалиемия, сопровождающиеся отеками и алкалозом.
Эктопическая кортикотропинома ПЖ обычно выявляется уже в стадии метастазирования, поэтому хирургическое лечение заболевания заключается в паллиативном вмешательстве. Рекомендуется двусторонняя адреналэктомия, что устраняет проявления гиперкортицизма. Возможно также медикаментозное воздействие на функцию коры надпочечников с помощью хлодитана и элиптена. По последним данным, применение сандостатина дает хорошие результаты.
Паратиринома. Гиперкальциемия как ведущий признак энн докринных опухолей поджелудочной железы - явление редкое. Эктопическая секреция паратгормона (паратирина) при апудомах ПЖ окончательно не доказана, поскольку трудно решить, являются ли проявления гиперпаратиреоза результатом опухоли поджелудочной железы или это составная часть множественной эндокринной неоплазии, которая нередко наблюдается при островковоклеточных новообразованиях.
Опухоли поджелудочной железы с карциноидным синдромом. Многие опухоли ПЖ продуцируют избыток биологически активных веществ, попадающих в системный кровоток: серотонин, гистамин, брадикинии и простаглаидииы. Ряд этих опухолей сопровождается так называемым карциноидным синдромом с типичными для него ощущениями приливов крови к голове, диареей, болями в животе и изредка - поражением правых отделов сердца с развитием фиброза трикуспидального клапана, возникающим под влиянием серотонина.
Типичным внешним проявлением карциноида, обязанным избытку брадикинина и гистамина, является периодическое покраснение кожных покровов от незначительного до выраженного с развитием багрово-синюшного оттенка длительностью от нескольких минут до нескольких часов и локализующегося преимущественно на лице и верхней части туловища. Наличие клинических проявлений обычно указывает на преодоление биогенными аминами печеночного барьера в результате метастатического процесса.
Лабораторная диагностика позволяет выявить в крови больных высокие уровни серотонина, гистамина и 5-окситриптофана, а также повышенную экскрецию с мочой 5-оксииндолуксусной кислоты.
Медикаментозное лечение карциноидного синдрома заключается в комбинированном использовании антагонистов Н1 - и Н2-рецепторов гистамина или метилдопа. Положительный эффект; получен от применения сандостатина.
1. Клиническая эндокринология / Под ред. проф.Н. Т Стаоковой - М.: Медицина, 2001.
2. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. - М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 2001.
3. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека Руководство в 2 томах / Под ред. Н.А. Краевского. – М. Медицина, 1993. - Том 2-й. - С.114-136.
4. Патютко IO.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // Анн. хирургической гепатологии. - 1998. - Т 3. - № 1. - С.96-111.
5. Общая онкология. Руководство для врачей / Под ред. Н.П. Напалкова. - Ленинград: Медицина, 1989. - 468 с.
6. Федоров В.Д., Данилов М.В. Руководство по хирургии поджелудочной железы. - М.: Медицина, 2005.
7. Хирургические болезни / Под ред.М.И. Кузина. - М.: Медицина, 1995.
8. Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Полупан Н.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. - М.: Медицина, 1979.
9. Шалимов А.А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Анн. хирургической гепатологии. - 1996. - Т.1. - С.62-68. //
10. Шалимов А.А. Рак большого дуоденального сосочка. - Киев, 1984.