К осложнениям катетеризации центральных вен относят инфекцию, воздушную эмболию и тромбоэмболию, аритмии (признак того, что конец катетера находится в правом предсердии или желудочке), гематому, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс, хилоторакс, перфорацию сердца, тампонаду сердца, повреждение близлежащих нервов и артерий, тромбозы. Причиной некоторых осложнений является недостаточно хорошее владение методикой катетеризации.
Клинические особенности
Для нормальной работы сердца необходимо адекватное заполнение желудочков венозной кровью. ЦВД приблизительно соответствует давлению в правом предсердии, которое в значительной мере определяется конечно-диастолическим объемом правого желудочка. У здоровых людей механическая деятельность правого и левого желудочка изменяется параллельно, поэтому у них по ЦВД косвенно можно судить и о заполнении левого желудочка.
Форма волны ЦВД соответствует процессу сердечного сокращения: волна аобусловлена сокращением предсердий (atria), она отсутствует при мерцательной аритмии, а при АВ-узловых ритмах, наоборот, ее амплитуда увеличена (пушечные волны); волна ссвязана с закрытием трехстворчатого клапана в ранней фазе сокращения (contraction) правого желудочка; волна υотражает поступление венозной крови в правое предсердие (υenousreturn, т. е. венозный возврат) в условиях закрытого трехстворчатого клапана; нисходящие волны хи уобусловлены, вероятнее всего, смещением вниз правого желудочка во время систолы и открытием трехстворчатого клапана во время диастолы.
3. Катетеризация легочной артерии
Показания
Показания к катетеризации легочной артерии расширяются по мере того, как все большее количество анестезиологов овладевает этой методикой (табл. 2), Американское общество анестезиологов разработало рекомендации и протоколы по катетеризации легочной артерии. Хотя во многих группах хирургических больных эффективность мониторинга, проводимого с помощью катетера в легочной артерии, остается в значительной степени недоказанной, тем не менее, установлено, что информация о важных параметрах гемодинамики позволяет снизить риск развития некоторых периоперационных осложнений (например, ишемии миокарда, сердечной недостаточности, почечной недостаточности, отека легких). При критических состояниях мониторинг давления в легочной артерии и сердечного выброса обеспечивает получение более точной информации о системе кровообращения, чем физикальное обследование. Катетеризация легочной артерии показана в тех случаях, когда требуется информация о сердечных индексах, преднагрузке, ОЦК или степени оксигенации смешанной венозной крови. Эти показатели имеют исключительную ценность у больных с высоким риском возникновения гемодинамических нарушений (например, недавний инфаркт миокарда) или при операциях, сочетанных с высоким риском развития осложнений со стороны кровообращения (например, вмешательство по поводу аневризмы грудного отдела аорты).
Противопоказания
К относительным противопоказаниям, к катетеризации легочной артерии относят полную блокаду левой ножки пучка Тиса (так как существует риск полной AB-блокады), синдром Вольфа-Паркинсона -Уайта и аномалию Эбштейна (в связи с риском тахиаритмии).При этих состояниях предпочтительнее использовать катетер с встроенным электрокардиостимулятором. При сепсисе плавающий катетер может служить источником инфекции, при гиперкоагуляции — местом формирования тромбов.
Таблица 2. Показания к катетеризации легочной артерии
| Заболевания сердца |
| ИБС с дисфункцией ЛЖ или недавно перенесенный инфаркт миокарда Пороки сердца Сердечная недостаточность (например, кардио-миопатия, тампонада сердца, легочное сердце) |
| Заболевания легких |
| Острая дыхательная недостаточность (например, респираторный дистресс-синдром взрослых) Тяжелое хроническое обструктивное заболевание легких |
| Инфузионная терапия |
| Шок Сепсис Острая почечная недостаточность Ожоги (острый период) Геморрагический панкреатит |
| Хирургические вмешательства |
| Аортокоронарное шунтирование Протезирование клапанов Перикардэктомия Пережатие аорты (например, при операциях по поводу аневризмы аорты) Операции на задней черепной ямке в положении больного сидя Шунтирование портальной вены |
| Осложненная беременность |
| Тяжелый токсикоз Отслойка плаценты |
Методика и осложнения
Хотя существует несколько вариантов катетера для введения в легочную артерию, наиболее популярная модель представляет собой четырехпросветный (четырехканальный) поливинилхлоридный катетер размером 7 F и длиной 110 см. Через термисторный канал проходит провод, соединяющий термистор с устройством для расчета сердечного выброса; воздушный канал предназначен для заполнения баллона воздухом; проксимальный порт ведет в канал, через который вводят инфузионные растворы, в том числе для измерения сердечного выброса, а также измеряют давление в правом предсердии; дистальный порт ведет в канал, который предназначен для забора образцов смешанной венозной крови и измерения давления в легочной артерии.
Для установки катетера в легочную артерию прежде всего по методике Сельдингера катетеризируют центральную вену. Вместо обычного катетера используют сосудорасширитель и катетер-футляр, которые проводят по проволочному проводнику. После извлечения сосудорасширителя и проводника в просвет катетера-футляра вводят плавающий катетер.
Перед установкой осуществляют проверку плавающего катетера: надувают и опустошают баллон, через дистальный и проксимальный порт промывают катетер гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Дистальный порт соединяют с датчиком, и на уровне среднеподмышечной линии проводят процедуру установки нулевого значения.
Через просвет катетера-футляра плавающий катетер проводят во внутреннюю яремную вену. Приблизительно на уровне 15-сантиметровой отметки (на катетер нанесена маркировка) кончик катетера попадает в правое предсердие, при этом на мониторе на кривой центрального венозного давления отрицательные волны совпадают с дыхательным циклом. Баллон раздувают воздухом в соответствии с рекомендациями производителя (обычно 1,5 мл).
После того как катетер попадает в правое предсердие, во время продвижения баллон должен всегда оставаться заполненным воздухом, что предотвращает травматизацию эндокарда кончиком катетера, а также заставляет катетер мигрировать с током крови. Наоборот, при извлечении катетера баллон необходимо опустошить.Во время введения катетера необходимо проводить мониторинг ЭКГ для распознавания аритмий. Преходящие экстрасистолы — распространенное явление при раздражении эндокарда правого желудочка баллоном или концом катетера, но необходимость во в/в введении лидокаина возникает редко. О попадании катетера в правый желудочек свидетельствует резкое повышение систолического давления. При продвижении катетера на 35-45 см его кончик попадает в легочную артерию, что проявляется резким повышением диастолического давления.
Если после продвижения катетера на расчетное расстояние кривая давления не претерпевает ожидаемых изменений, то для предотвращения узлообразования следует опустошить баллон и удалить катетер. В особенно трудных случаях (низкий сердечный выброс, легочная гипертензия, врожденный порок сердца) способность катетера к миграции с током крови можно улучшить с помощью некоторых приемов: увеличить дыхательный объем (попросить больного сделать глубокий вдох); поднять головной конец операционного стола и повернуть больного на правый бок; ввести через проксимальный порт ледяной изотонический раствор натрия хлорида, что повышает жесткость катетера, хотя одновременно влечет за собой риск перфорации; ввести в/в небольшую дозу инотропного препарата, что увеличивает сердечный выброс.
После попадания в легочную артерию катетер осторожно продвигают вперед на незначительное расстояние, что приводит к резкому снижению амплитуды кривой давления — "заклиниванию". Если после этого баллон опустошить, то на мониторе снова появляется кривая давления в легочной артерии. Если заклинивание достигнуто при не полностью раздутом баллоне, то это значит, что кончик катетера мигрировал слишком дистально: катетер следует немного вытянуть (конечно, при этом опустошают баллон). Разрыв легочной артерии, который в 50-70 % случаев приводит к летальному исходу, обычно обусловлен перераздуванием баллона, поэтому число попыток заклинивания следует строго ограничить. Во избежание опасной чрезмерной миграции катетера следует проводить постоянный мониторинг давления в легочной артерии (но не давления заклинивания!). Так, если проксимальное выходное отверстие (которое должно открываться в правый желудочек) находится в 10 см от кончика катетера, то при его смещении в дистальном направлении кривая давления будет соответствовать легочной артерии.
Таблица 3. Частота развития осложнений при катетеризации легочной артерии
| Осложнения | Распространенность, % |
| Центральный венозный доступ | |
| Пункция артерии | 1,1-13 |
| Кровотечение из места разреза (у детей) | 5,3 |
| Постпункционная нейропатия | 0,3-1,1 |
| Пневмоторакс | 0,3-4,5 |
| Воздушная эмболия | 0,5 |
| Катетеризация легочной артерии | |
| Незначительные нарушения ритма1 | 4,7-68,9 |
| Тяжелые нарушения ритма (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков)1 | 0,3-62,7 |
| Блокада правой ножки пучка Гиса1 | 0,1 -4,3 |
| Полная АВ-блокада (при сопутствующей блокаде левой ножки пучка Гиса)1 | 0-8,5 |
| Эксплуатация катетера | |
| Разрыв легочной артерии1 | 0,1-1,5 |
| Высевание флоры с кончика катетера | 1,4-34,8 |
| Сепсис, ассоциированный с катетером | 0,7-11,4 |
| Тромбофлебит | 6,5 |
| Тромбозы вен | 0,5-66,7 |
| Инфаркт легкого1 | 0,1-5,6 |
| Пристеночный тромбоз1 | 28-61 |
| Вегетации на клапанах или эндокарде; эндокардит1 | 2,2-100 |
| Летальный исход (обусловленный катетеризацией легочной артерии)1 | 0,02-1,5 |
| 1 Осложнения, которые возникают только при катетеризации легочной артерии или же встречаются чаще, чем при катетеризации центральной вены. (Из: Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: A report by the ASA Task Force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology, 1993. 78: 380. Воспроизведено с разрешения.) | |
Правильность положения катетера следует подтвердить рентгенограммой грудной клетки в боковой проекции. Хотя в большинстве случаев катетер смещается в каудальном направлении и вправо, иногда он мигрирует вперед по направлению к полой вене. В этой ситуации истинное давление в легочных капиллярах может быть ниже, чем альвеолярное давление, что при ИВЛ под положительным давлением вызывает ложное завышение значений.