СОДЕРЖАНИЕ
ПОНЯТИЕ ШИЗОФРЕНИИ
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР
КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА
ПОНЯТИЕ ШИЗОФРЕНИИ
ШИЗОФРЕНИЯ — психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических, изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности. Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфической для этой болезни,— бред, галлюцинации, кататонические или гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозо- и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни дискордантность психических функций — рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразно «расщепление» — термин, от которого произошло название: «шизо» по-гречески «расщепляю», а «френ» — «разум»).
Выделение шизофрении как самостоятельного психического заболевания связано с созданием первой нозологической классификации психозов и переходом от симптоматологического к нозологическому периоду развития психиатрии.
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР
История учения о шизофрении тесным образом связана с историей психиатрии, и в ней, как в капле воды, отражаются все противоречия школ, направлений, позиций и взглядов на этиологию, патогенез, симптоматологию, течение и терапию, однако в данном кратком историческом обзоре речь пойдет об истории учения о психопатологии и клинике шизофрении.
В основу учения о раннем слабоумии (dementia praecox) Е. Kraepelin (1896) положил концепцию ослабоумливающего процесса — закономерность, характеризующую болезнь в целом, и объединил в эту различную но своим клиническим проявлениям группу психических болезней, известных как раннее слабоумие [Morel В., 1852]; раннее слабоумие и гебефрению [Hecker Е., 1871], кататонию [Kahlbaum К., 1890] и хронические бредовые психозы [Magnan V., 1891]. Наряду со злокачественным типом течение заболевания Е. Kraepelin выделял и другие, характеризующиеся не столько ослабоумливающим процессом, сколько прогредиентностью. Это касалось в первую очередь приступообразных форм течения, к которым Е. Kraepelin относил циркулярную, депрессивно-параноидную, ажитироваиную периодическую формы, а также случаи с систематизированным бредом, описанные им в группе парафрений.
В последующем Е. Kraepelin (1913) существенным образом изменил свои взгляды в отношении раннего слабоумия, что касалось широкого круга вопросов и в первую очередь обязательного раннего начала болезни, которое, по его мнению, характеризовалось кататоническими и гебефренными картинами, в то время как систематизированные формы бредовых психозов могли возникать и в более поздних возрастных периодах. Им была высказана мысль, что бредовые формы психозов должны быть подразделены на более тяжелые формы с несистематизированным бредом и кататоническими расстройствами, заканчивающиеся слабоумием, и более легкие, занимающие промежуточное место между тяжелыми формами и парафренией. В основу систематики форм заболевания был положен синдромальный принцип. Нозологическая концепция Е. Kraepelin, несмотря на широкое распространение в немецкой психиатрии, вызвала широкую дискуссию, предметом которой было подразделение заболевания на отдельные формы и варианты.
Дальнейшее развитие учения о шизофрении связано с именем Е. Bleuler (1911), которому принадлежит это название болезни. Если Е. Kraepelin в основу раннего слабоумия положил принципы течения и исхода, то Е. Bleuler считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение первичного, основного расстройства — нарушение контактов между отдельными функциями мышления. Изучая психопатологию шизофрении, Е. Bleuler описал такие расстройства, как аутизм, амбивалентность, своеобразные расстройства мышления. Е. Bleuler сдержанно относился к формам течения шизофрении, сосредотачивая свои интересы на бредовых и латентных вариантах течения заболевания.
В дальнейшем позиции исследователей в отношении шизофрении значительно изменились: стали говорить не столько о слабоумии, сколько о дефекте, не столько об ослабоумливающем процессе, сколько о прогредиент-ности, шизофрению стали понимать как процесс, объединяющий как злокачественные, так и достаточно благоприятные, мягкие формы течения.
Наряду с этим продолжались поиски основного расстройства характерного для этого заболевания, которое могло бы заменить достаточно неопределенное понятие слабоумия. К. Schneider (1925) говорил о специфических для шизофрении симптомах первого ранга, куда включал явления психического автоматизма и дефицитарные расстройства; К. Conrad (1959) писал о «редукции энергетического потенциала», W. Janzarik (1957) о «динамическом опустошении», G. НиЬег (1964) о «чистом астеническом дефекте».
Французскими исследователями нозологическая концепция Е. Kraepelin в целом была воспринята отрицательно. Попытка ряда французских психиатров относить острые и бредовые психозы к раннему слабоумию не нашла поддержки. Е. Dupre (1910) и Р. Chaslin (1912) продолжали настаивать на необходимости сохранения самостоятельности хронических галлюцинаторно-параноидных психозов. Вместе с этим появилась тенденция включать в раннее слабоумие В. Morel кататоно-гебефренные состояния и бредовую шизофрению. В последующем Н. Claude (J923, 1925) считал, что к раннему слабоумию следует относить случаи с первичной психической недостаточностью юношеского возраста, проявляющейся прогрессирующим ослаблением интеллектуальных способностей. Вместе с этим Н. Claude считал раннее слабоумие органическим заболеванием головного мозга инфекционного происхождения, а не дегенеративным процессом, как это полагал В. Morel. Среди французских психиатров лишь A. Levi-Valency расширял границы раннего слабоумия за счет бредовых психозов.
Распространившаяся впоследствии классификация Н. Еу (1954, 1959) отличается тем, что в основу ее положен не только принцип преобладания в картине состояния того или иного синдрома, но и принцип течения; в ней выделяются тяжелые, среднетяжелые формы, отграниченные от систематизированных бредовых, острых, циклоидных и шизоаффективных форм.
Американская психиатрия до 30-х годов XX в. не отличалась оригинальностью подходов к проблеме шизофрении. С 30—40-х годов в США стали особенно распространяться психоаналитические и психодинамические концепции. С этих позиций большинство американских психиатров стало понимать шизофрению как «реакцию личности». Выделялись типы этой реакции — кататонический, простой, шизоаффективный, псевдоневротический. Начиная с 70-х годов увлечение психоанализом и психобиологией в американской психиатрии пошло на спад. Современную американскую психиатрию скорее характеризуют крайний эклектизм, претензии на «атеоретичность». Нозологический подход по-прежнему отвергается. В последней официальной классификации психических расстройств (DSM-III), принятой Американской психиатрической ассоциацией, в группу «шизофренических расстройств» включены только кататоническая, параноидная, резидуальная, недифференцированная и «дезорганизованная» формы (последняя по описанию соответствует гебефрении). Шизоаффективные психозы рассматриваются отдельно от шизофрении как неясная еще форма. Простая форма и различные варианты малопрогредиентной шизофрении исключены из группы шизофренических расстройств и отнесены к «расстройствам личности, т. е. объединены с психопатиями.
В отечественной психиатрии нозологический принцип был принят большинством психиатров [Бернштейн А. Н., 1912; Сербский В. П., 1902; Суханов С. А., 1905]. Аналогично позиции О. Bumke в нашей стране ядерная («истинная») шизофрения отграничивалась некоторыми психиатрами от шизофрении симптоматической [Каннабих Ю. В., 1933; Останков П. А.. 1928]. Вместе с этим изучались доброкачественные формы или так называемая «мягкая» шизофрения [Каменева Е. Н., 1933; Розенштейн Л. М., 1933; Фридман Б. Д., 1933]. Систематике форм шизофрении посвятили свои исследования А. Н. Молохов (1948, 1960) и М. Я. Серейский (1954).
Большое значение для развития учения о шизофрении имели работы Д. Е. Мелехова (1958, 1963), выделявшего определенные типы течения, а не формы (под формами нередко понимались стационарные состояния). В рамках шизофрении им были описаны непрерывно текущие и приступообразно развивающиеся процессы. В первой группе Д. Е. Мелехов выделял злокачественные и медленно прогредиентные, активно прогредиентные формы с затяжным течением. Он допускал возможность изменения степени прогредиентности и темпа процесса на отдаленных этапах течения болезни.
Большое значение для изучения психопатологии и клиники шизофрении имели исследования В. А. Гиляровского (1932, 1936), О. В. Кербикова (1949), С. Г. Жислина (1958, 1963) Г. В. Морозова (1975, 1977), Д. С. Озерец-ковского (1962), Л. Л. Рохлина (1970), Н. Н. Тимофеева (1954), В. М. Бан-щикова (1969), Т. А. Невзоровой (1976), С. Ф. Семенова (1977).
Проблемы психопатологии и клиники шизофрении исследовались также в коллективе, руководимом А. В. Снежневским. Отличительной чертой этих исследований явился мультидисциплинарный подход. Клинические исследования проводились в едином комплексе с психологическими, нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими, эпидемиологическими и другими. В теоретическом обобщении были выдвинуты концепции «pathos» и «nosos» шизофрении [Снежневский А. В., 1972].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация Е. Kraepelin, включавшая кататоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы, имела определенное положительное значение, так как она отражала при наличии общих черт существенные различия в симптоматике.
Уже после Е. Kraepelin были выделены также циркулярная, ипохондрическая, неврозоподобная и другие формы. Указанная классификация и до настоящего времени используется отдельными психиатрами и психиатрическими школами. Ее главный недостаток — статический характер, основанный на «поперечном разрезе» — синдромальной картине. Между тем исследования последних двух десятилетий показали неоднородность указанных форм, их различный исход и разную клиническую картину.