При параноидной (непрерывнопрогредиентной) шизофрении число инвалидов увеличивается по мере течения заболевания, особенно в отдаленных периодах. Инвалидность III группы устанавливается при частичной сохранности трудоспособности, что отмечается на начальных,- а нередко и на более поздних этапах при стабилизации процесса на фоне систематической терапии. Стойкие параноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния делают больных нетрудоспособными. Реабилитационные программы у таких больных рассчитаны на долгий срок.
При вялотекущей шизофрении трудоспособность сохраняется длительно не менее чем у 60% больных [Серебрякова 3. Н., 1969]. Наибольший процент снижения или полной утраты трудоспособности отмечается при систематизированных навязчивостях с ритуалами на фоне дефекта и выраженных истериформных состояний.
Известные сложности возникают при экспертной оценке трудоспособности у студентов, где нередки внешне сходные с шизофреническими невротические и невротически-депрессивные реакции. Экспертное заключение имеет большое значение для последующей социально-трудовой адаптации больных. Поэтому диагноз шизофрении и соответственно решение о невозможности обучения должны устанавливаться лишь в несомненных случаях, где нозологическая сущность болезни, ее прогредиентная тенденция выявляются достаточно отчетливо.
Экспертизу трудоспособности больных шизофренией в связи с ее сложностью и особой социальной значимостью проводят специализированные психиатрические врачебно-трудовые экспертные комиссии, поддерживающие тесный контакт с психиатрическими диспансерами и стационаром.
СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Шизофренический процесс в форме психоза либо с выраженными изменениями личности ведет к признанию больных невменяемыми, поскольку они не в состоянии отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. Если заболевание в аналогичной форме возникло в период следствия или в заключении, то больных освобождают от наказания и направляют в психиатрическую больницу для лечения.
Исключение составляют случаи приступообразной шизофрении (обычно одноприступные), при которых после приступа формируется стабильная многолетняя ремиссия с полной трудовой адаптацией и нерезкими изменениями личности. В таких случаях не исключено признание больных вменяемыми [Морозов Г. В., 1977]. Большие трудности представляют для судебно-психиатрической экспертизы случаи малопрогредиентной вялотекущей шизофрении, а также постпроцессуальные психопатоподобные дефектные состояния. Судебно-психиатрическая оценка в этих случаях строго индивидуальна и зависит от выраженности дефекта, психопатоподобных нарушений, способности больных отдавать себе отчет или руководить своими действиями в конкретной криминальной ситуации. Важно тщательное клиническое обследование, так как нередко за психопатоподобным фасадом может быть вскрыто обострение шизофренического процесса (отрывочный бред, аффективные нарушения).
Судебно-психиатрическая оценка дееспособности больных шизофренией в связи с совершением ими тех или иных юридических актов (имущественные сделки, завещания, заключение брака и т. д.) основана на определении психического состояния в момент их совершения. Выраженная картина психоза и грубый дефект делают больных недееспособными при совершении этих юридических актов. Для охраны прав больных с тяжелыми проявлениями болезни они признаются недееспособными с наложением опеки для предотвращения вреда, который могут причинить своим интересам в силу болезненного состояния.
Вместе с тем важно помнить, что диссоциированность психических процессов при шизофрении и возможность сохранения больными способности к правильной оценке своих интересов даже при выраженном психозе требует строго индивидуального и осторожного подхода к оценке дееспособности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лечение психически больных: (Руководство для врачей). Авруцкий Г.Я., Недува А.А. М.: Медицина, 1981
2. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. М., 1964
3. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. МГУ, 1991
4. Психиатрия. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. М.: Медицина, 2002
5. Руководство по психиатрии/ под ред. А. В. Снежневского. М.: Медицина, 1983
6. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование./ Под ред. А.В. Снежневского. М.: Медицина, 1972
7. Общая психопатология. Жмуров В.А. 2003