Рядом авторов высказываются предостережения в отношении слишком жесткого контроля диабета. Несмотря на эффективность домашнего мониторинга уровня сахара в крови и явную целесообразность использования инфузионной помпы, имеются сообщения о возникновении осложнений. Так, с февраля 1982 году зарегистрировано 12 неожиданных смертей при оценке лечения у 4000–5000 больных, получающих инсулин методом продолжительной подкожной инфузии. По крайней мере, в 6 из этих случаев гипогликемия явилась причиной смерти или существенным фактором танатогенеза. К сентябрю 1983 году в США умерли 45 больных, применявших помпы для подкожных инфузий инсулина. Однако эти смерти не говорят о резком возрастании смертности, так как общая смертность не превышает ожидаемую в сравнимой группе диабетиков, леченных стандартными методами. В 18-месячном проспективном исследовании у 147 детей и подростков с диабетом, дважды в день получавших инъекции инсулина, по крайней мере, одна гипогликемическая реакция наблюдалась у 47% больных, но лишь у 4% эта реакция была тяжелой. Интересно отметить, что частые или тяжелые эпизоды симптоматической гипогликемии наблюдались почти исключительно у больных с хорошо контролируемым диабетом.
В последнее время некоторые авторы обращают особое внимание на необходимость индивидуальной оценки оптимального уровня сахара в крови у больных с инсулинзависимым диабетом. Интенсивная инсулинотерапия должна применяться лишь у тех больных, которые положительно отвечают на такое лечение и имеют относительно низкий риск развития гипогликемической реакции. Лица преклонного возраста, больные с сопутствующей патологией, несомненно сокращающей жизнь, а также диабетики с терминальными осложнениями вряд ли смогут получить положительный эффект от лечения с очень строгим контролем уровня сахара. Кроме того, в эту группу следует включить больных с нарушенной системой влияния контринсулярных гормонов вследствие недостаточного выброса глюкагона или адреналина. Такие больные могут быть выявлены по клиническому анамнезу (повторные гипогликемические реакции) или при помощи теста с внутривенным введением инсулина. Проспективная идентификация инсулинзависимых диабетиков с повышенным риском повторного возникновения тяжелой гипогликемии при интенсивной инсулинотерапии в ближайшее время станет обычной задачей практикующих врачей.
Улучшение контроля диабета, безусловно, необходимо. Но как определить эту грань между преимуществами удержания сахара крови почти на физиологическом уровне и риском развития гипогликемии? Врач отделения неотложной помощи, особенно часто наблюдающий значительные гипогликемические реакции, может помочь найти ответ на этот нелегкий вопрос.
Предупреждение гипогликемических реакций у инсулинзависимых диабетиков, безусловно, необходимо. Многие диабетики, воспринимая умеренные гипогликемические реакции как неизбежную помеху в лечении, научаются распознавать их и быстро купировать самостоятельным введением глюкозы. Хотя в большинстве случаев симптоматическая гипогликемия, вызванная инсулином, проявляется симпатомиметическими реакциями, не исключено возникновение и нейрогликопенической симптоматики, что затрудняет распознавание больным гипогликемического состояния. Родственники и близкие друзья больного могут первыми заметить некоторую спутанность сознания или незначительные поведенческие изменения, обусловленные гипогликемией. Кроме того, как показывают исследования с длительным определением глюкозы в образцах крови у диабетиков I типа, гипогликемические эпизоды сопровождаются теми или иными симптомами менее чем в 1/3 случаев. Возобновляющиеся и тяжелые гипогликемические реакции деморализуют больного и его семью. Они становятся помехой больному в его профессиональной деятельности и создают серьезную опасность при вождении автотранспорта. При повторных, длительных и тяжелых гипогликемических состояниях возможно возникновение гипогликемической энцефалопатии или даже наступление смерти.
Врач отделения неотложной помощи должен своевременно идентифицировать диабетиков, управляющих автомобилем (или иной техникой) и склонных к гипогликемическим реакциям, особенно с нейрогликопеническими проявлениями. По данным одного исследования, среди 250 инсулинзависимых диабетиков, управляющих автотранспортом, выявлено 34%лиц с тяжелой или частой гипогликемией в предшествующие 6 месяцев, в течение которых они регулярно водили машины; 34 больных (13,6%)попали в автокатастрофу после начала лечения инсулином, причем 13 из них прямо связывали дорожные инциденты с гипогликемическим состоянием. В другом наблюдении, охватывающем 85 молодых диабетиков, идентифицировано 5% лиц с неожиданно возникшей гипогликемической реакцией во время вождения автомобиля или управления той или иной техникой.
Таким образом, врач отделения неотложной помощи должен прямо спросить инсулинзависимого диабетика-водителя о возможном появлении у него неожиданных гипогликемических реакций. Если они имели место, то больного следует проинструктировать в отношении самостоятельного контроля уровня сахара в крови непосредственно перед выездом на автотранспорте, а также каждые 1–2 часа при продолжительных поездках. Сахар крови следует поддерживать на уровне около 200 мг/дл, поэтому больной должен иметь при себе небольшой запас пищи, используемой всякий раз при падении концентрации глюкозы ниже указанного уровня. Больные, подверженные неожиданным приступам гипогликемии, должны иметь в машине сахар и глюкагон и управлять транспортом в сопровождении лица, проинструктированного в отношении их применения в случае необходимости. И, наконец, больные, склонные к гипогликемии, должны избегать приема алкоголя и любых медикаментов, способных вызвать или усугубить гипогликемические реакции.
Лучшим способом уменьшения частоты инсулининдуцированной гипогликемии является установление отношений сотрудничества с хорошо информированным больным. К сожалению, осведомленность больных часто бывает недостаточной. Так, по данным одного наблюдения, 40% «обученных» инсулинзависимых диабетиков не обнаруживают достаточной компетенции в этой области. Мотивация больного также имеет большое значение и нередко зависит от взаимоотношений врача и больного. Для адекватного последующего наблюдения за диабетиком, выписанным из отделения неотложной помощи, необходимо тесное сотрудничество больного, его лечащего (домашнего) доктора и врача ОН П.
При поступлении в ОНП диабетика с нарушением центральной функции или в коматозном состоянии следует быстро провести дифференциальную диагностику гипогликемии и кетоацидоза. Тестирование капли крови с помощью бумажной полоски, пропитанной реагентом на глюкозу, позволяет надежно определить высокий (или низкий) уровень сахара всего за несколько минут. Если же причина подобного состояния остается неясной, то после взятия крови для соответствующих исследований следует внутривенно ввести 50 мл 50%раствора глюкозы. Состояние больного с гипогликемией при этом улучшится, а больного с кетоацидозом – останется прежним или ухудшится.
2. Искусственная гипогликемия
В отдельных случаях эмоционально неустойчивые больные тайно вводят себе инсулин или пероральный гипогликомизирующий препарат с целью индуцирования гипогликемии и симуляции органического заболевания. Такие пациенты могут быть медиками или диабетиками (либо имеют отношение к кому-либо из диабетиков или медицинских работников). Такие пациенты часто демонстрируют нехарактерные для гипогликемии проявления и, даже будучи застигнутыми, врасплох, обычно отрицают содеянное. Применение инсулина или пероральных гипогликемических препаратов вызывает гиперинсулинемию, которая может быть ошибочно принята за инсулиному. Искусственная гипогликемия, обусловленная пероральными гипогликемиками, может диагностироваться при определении в крови сульфанилмочевины. Определение проинсулина и С-пептида для исключения искусственной гипогликемии нецелесообразно ввиду применения препаратов сульфанилмочевины. Эти препараты стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой, поэтому в крови присутствуют эквивалентные количества С-пептида и инсулина. Кроме того, отсутствуют антитела к инсулину. Ввиду большей мощности сульфаниламидов второго поколения они используются в меньших дозах, так что их концентрация в крови повышается незначительно. Дифференциация искусственной гипогликемии и инсулиномы может быть трудной.
Антитела к инсулину могут определяться в сыворотке у больных, категорически отрицающих какое-либо использование инсулина, на протяжении 6–8 недель после его введения. Измерение уровня С-пептида показано в случае невыявления антител к инсулину или при подозрении на искусственную гипогликемию у пациента с диабетом. Уровень С-псптида бывает низким при экзогенном источнике инсулина и высоким – в случае эндогенной гиперинсулинемии. Точный диагноз искусственной гипогликемии избавляет от ненужного хирургического вмешательства.
3. Препараты сульфанилмочевины
Препараты сульфанилмочевины часто используются в качестве пероральных гипогликемиков. К препаратам первого поколения относят хлорпропамид, толбутамид, ацетогексамид и толазамид. В настоящее время в США выпускаются и препараты сульфанилмочевины второго поколения – глибурид и глипизид. Они имеют больший гипогликемический эффект в расчете на 1 мг, чем препараты первого поколения. Все препараты сульфанилмочевины стимулируют высвобождение инсулина из поджелудочной железы с последующим уменьшением выхода глюкозы в печени. Эти препараты часто используются для лечения нетяжелого диабета (II тип). Примерно у 5% больных, получающих эти препараты, имеют место глюкопенические реакции. Такие реакции могут быть глубокими, длительными и жизнеугрожаюшими. Передозировка и самовольное (без ведома врача) введение этих препаратов также могут привести к гипогликемии. Описано развитие энцефалопатии вследствие повторных гипогликемических реакций, вызванных пероральными гипогликемиками.