Гипогликемический эффект производных сульфанилмочевины может усиливаться другими препаратами. Помимо вышеназванных препаратов, следует избегать назначения сульфонамидов, бисгидроксикумарина и фенилбутазона больным, получающим сульфанилмочевину. Хотя все соединения сульфанилмочевины способны вызвать гипогликемию, в подавляющем большинстве случаев ее провоцирует хлорпропамид. Гипогликемия, обусловленная хлорпропамидом, возникает при нормальном приеме пищи, при интактной почечной функции и при использовании обычных дозировок. Из всех препаратов сульфанилмочевины хлорпропамид вызывает наиболее длительную гипогликемию. Период его полураспада в сыворотке составляет 36 часов, а для его полного удаления из организма требуется от 3 до 5 дней. Тяжелая и длительная гипогликемия описана и при применении глибурида.
Гипогликемия, вызванная препаратами сульфанилмочевины, может оказаться рефрактерной к лечению с использованием только внутривенной глюкозы. Это в особенности относится к пациентам без диабета, у которых не нарушены механизмы высвобождения инсулина. Внутривенное введение глюкозы стимулирует высвобождение инсулина, что может еще больше снизить уровень сахара в крови. Медленная внутривенная инфузия диазоксида (300 мг в течение 30 минут каждые 4 часа) эффективно повышает концентрацию глюкозы в крови до сверхнормального уровня, не вызывая при этом гипотензии. Все больные с гипогликемией, вызванной препаратами сульфанилмочевины, нуждаются в госпитализации и длительном лечении.
4. Алкоголь
Гипогликемия, вызванная алкоголем, встречается преимущественно у истощенных хронических алкоголиков. Но она может возникнуть и после кутежа у неалкоголика, у случайно выпившего человека, к тому же пропустившего один или два приема пищи, а также у детей или подростков, впервые употребивших алкоголь. В серии наблюдений Seltzer, которая охватывает 473 случая гипогликемической комы, вызванной препаратами, на алкоголь приходится 174 случая (146 взрослых и 28 детей). Описана также тяжелая алкогольная интоксикация и гипогликемическая кома у ребенка с повышенной температурой, которого длительно растирали губкой, смоченной спиртом. Дело в том, что спирт для растирания тела может содержать этиловый или изопропиловый спирт, который легко абсорбируется слизистой оболочкой дыхательных путей.
Больные с алкогольной гипогликемией обычно поступают в ОНП в коматозном или полукоматозном состоянии через 2 – 10 часов после употребления алкоголя. При осмотре часто отмечаются гипотермия, учащенное дыхание и запах алкоголя при дыхании. Отсутствие алкогольного запаха вовсе не исключает алкогольного происхождения гипогликемии или комы. Большинство таких больных находятся в бесчувственном состоянии и реагируют лишь на глубокие болевые раздражения. У детей с алкогольной гипогликемией особенно часто возникают судороги. Лабораторные данные, помимо гипогликемии, обычно включают повышение концентрации алкоголя в крови, кетонурию без глюкозурии и умеренный ацидоз.
Гипогликемию, вызываемую алкоголем, связывают, прежде всего, с торможением глюконеогенеза в процессе метаболизма спирта. Этиловый спирт метаболизируется преимущественно в цитоплазме печеночных клеток, при этом в качестве акцептора водорода используется никотинамидаденин-динуклеотид (NAD). В ходе этого процесса скорость восстановления NAD превышает скорость окисления NADH, в результате чего отношение NADH/NAD увеличивается в несколько раз. Таким образом, доступность NAD для этих окислительно-восстановительных реакций, необходимых для поддержания глюконеогенеза, уменьшается; следовательно, плазменный уровень глюкозы снижается. Хронические алкоголики с уменьшенным поступлением калорий и истощением запасов гликогена в печени не имеют глюкогенного резерва в резулотате чего, и возникает гипогликемическая кома. Механизмы, посредством которых алкоголь вызывает гипогликемию у лиц с нормальным питанием, менее понятны.
Для лечения гипогликемии, вызванной алкоголем, вполне достаточно внутривенного введения глюкозы. До введения глюкозы хроническим алкоголикам или лицам, подозреваемым в алкоголизме, необходимо дать тиамин. Хроническим алкоголикам глюкагон не рекомендуется, так как запасы гликогена в печени у них уже истощены. Смертность при гипогликемии, вызванной алкоголем, составляет 11% у взрослых и 25% – у детей. Столь высокая смертность предположительно обусловлена поздним распознаванием и неадекватным лечением этого состояния.
5. Гипогликемия, вызванная другими препаратами
Говоря о медикаментозной гипогликемии, следует упомянуть ряд других препаратов. Вызываемая салицилатами гипогликемическая кома у детей наиболее часто возникает при передозировке (родителями) ацетилсалициловой кислоты и значительно реже бывает связана со случайным заглатыванием препарата. У любого ребенка с комой, судорогами или сердечнососудистым коллапсом следует предположить салициловую интоксикацию салицилатами и гипогликемию. Связанная с салицилатами гипогликемия у взрослых чаще всего наблюдается при использовании ацетилсалициловой кислоты в сочетании с другими соединениями, снижающими содержание сахара в крови. Известно, что пропранолол способствует развитию гипогликемии, и некоторые клиницисты высказывают определенную озабоченность по поводу использования бета-блокаторов у больных сахарным диабетом. Они считают, что бета-блокаторы могут маскировать адренергические симптомы гипогликемии, повышая риск и тяжесть гипогликемических реакций. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные весьма противоречивы. Некоторые исследователи находят, что бета-блокаторы усиливают гипогликемию, вызванную инсулином, и замедляют нормализацию сахара крови после гипогликемии, другие же – оспаривают эти данные. Бета-адреноблокаторы широко применяются у больных диабетом для лечения стенокардии и артериальной гипертензии. В тех случаях, когда диабетикам требуется назначение бета-блокаторов, рекомендуется использование кардиоселективных препаратов. Во всяком случае, следует учитывать, что бета-блокаторы у больных сахарным диабетом могут вызывать, потенцировать или маскировать гипогликемию.
В отдельных случаях, как было показано, гипогликемия может быть вызвана множеством самых различных препаратов (табл. 2). С 1978 году все чаще сообщается о гипогликемии, вызванной дизопирамидом и обычно наблюдаемой у пожилых больных с недостаточным питанием и некоторыми отклонениями в гомеостазе глюкозы.
Наконец, причиной экзогенной, или индуцированной, гипогликемии может быть внезапное прекращение инфузии глюкозы высокой концентрации. Такая гипогликемия может возникнуть у больных, находящихся на парентеральном питании или гемодиализе. В отдельных случаях больные, находящиеся на домашнем гемодиализе, доставляются в ОНП в состоянии гипогликемии именно по этой причине.
6. Гипогликемия у младенцев и детей
В детском возрасте гипогликемия – довольно частое явление. Многие из обсуждавшихся выше заболеваний вызывают гипогликемию у детей, но ряд метаболических и (или) наследуемых аномалий, способных привести к гипогликемии, встречается исключительно в этой возрастной группе. В данном разделе обсуждаются лишь отдельные аспекты гипогликемии у детей.
Гипогликемия у новорожденных наблюдается примерно у 4 из 1000 живорожденных. У младенцев она может быть асимптоматичной или проявляется различными симптомами – вялостью, тремором, повышенной возбудимостью, судорогами, апноэ, цианозом, чрезмерной крикливостью и брадикардией. Наибольший риск возникновения гипогликемии имеют младенцы, рожденные от матерей с диабетом, особенно если они получают инсулин или пероральные гипогликемики, а также от матерей, употребляющих наркотики. Гипогликемия у новорожденных наблюдается также при фетальном эритробластозе, недоношенности или переношенности, при гипоксии во время родов и небольших размерах ребенка, несоответствующих срокам беременности. Всех новорожденных с плазменным уровнем глюкозы ниже 40 мг/дл или младенцев с подозрением на гипогликемию, лечат внутривенной инфузией глюкозы и направляют в педиатрическое отделение для госпитализации и обследования.
Более чем в 50% случаев гипогликемия у детей носит кетоновый характер. Точный биохимический механизм гипогликемии неизвестен, но, вероятнее всего, здесь имеет место какой-либо врожденный метаболический дефект. Кетоновая гипогликемия проявляется клинически лишь у детей с недостаточным питанием. У мальчиков она наблюдается вдвое чаще, чем у девочек, и возникает обычно в возрасте от 18 месяцев до 5 лет. Приступы носят эпизодический характер, возникая по утрам или в период интеркуррентного заболевания, при рвоте или лишении пищи. Кетонурия часто сопровождается гипогликемией. Гипогликемические эпизоды быстро купируются введением глюкозы; спонтанная ремиссия заболевания наблюдается в 8-10-летнем возрасте.
Литература
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ. / Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год