ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ
I пара – n.olfactorius: гипосмия, обонятельные галлюцинации отрицает.
II пара – n. opticus: vis– без особенностей
III, IV, VI пара – n. Oculomatorius, n.trochlearis, n.abducens: у больной глаза симметричны, правильной формы, птоза нет. Зрачки одинаковы, нормальной величины. Реакция зрачка на свет, как прямая, так и содружественная, сохранена. Движения глазных яблок не нарушены. Диплопии, нистагма нет. Косоглазие не отмечается.
V пара – n.trigeminus: функция жевательных мышц в норме. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненности не отмечает. Нижнечелюстной, карниальные, надбровные рефлексы присутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена, одинакова на обеих половинах лица.
VII пара – n. facialis: лицо симметрично, носогубные складки одинаковы. Свободно поднимает брови, смыкает веки, при обнажении зубов лицо симметрично. Слезотечения, сухости во рту нет. Вкус на передней 2/3 языка сохранен. Надбровный рефлекс – положительный. Симптомы орального автоматизма отрицательные.
VIII пара - n.Vestibulocochleаris: Вестибулярные нагрузки переносит хорошо. Слуховые галлюцинации отрицает. Нистагм отрицательный. Разговорная речь справа = 2 м, слева = 4 м. Шепотная речь справа = 0,5м, слева = 1,5 м.
IX, X пары - n.glossopfaringeus, n.vagus: подвижность мягкого неба сохранена. Глотание и фонация не нарушены. Небные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность в норме.
XI пара - n. Accesorius: контуры трапецевидной, кивательной мышц без изменений. Поднятие надплечий, поворот головы в сторону, отведение лопаток выполняет в полном объеме.
XII пара - n.hypoglossus: внешний вид языка нормален, атрофий, мышечных подергиваний нет. Язык выдвигает по средней линии, обе половины языка симметричны.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУКЦИИ
Походка прямая, устойчивая. При осмотре мышц конечностей атрофий, гипертрофий и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные и пассивные движения в руках и ногах в полном объеме. Двигательная активность не снижена. Судорожные припадки не наблюдались. Сухожильные периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный, ахиллов рефлексы сохранены.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена. При пальпации кожи паравертебрально участков гиперестезий и болезненности не выявлено. Болезненности при перкуссии черепа и позвоночника нет.
КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ
Движения конечностей плавные и точные, тремора нет. Почерк не изменен. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами стоит нормально, пальценосовую пробу выполняет. Координация сохранена, пяточно-коленную пробу выполняет уверенно.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Цвет кожи обычный пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения и слюноотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм кожи без особенностей. Трофических изменений кожи не обнаружено. Функции тазовых органов не нарушены.
Данные основных лабораторных исследований
РЭГ: 18 ноября 2004 косвенные признаки ангиоцеребральная недостаточность в обоих бассейнах. Дистония.
ЭЭГ: 18 ноября 2004 выраженные диффузные изменения биоактивности головного мозга
МРТ: от 25 октября 2004 Данных за объемное образование нет, Гидроцефалия.
Окулист: ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу.
ЭКГ: ритм синусовый ЧСС = 80 ударов в минуту. ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Психическое состояние
Сознание больной ясное. Больная мало улыбается, больше склонна к плаксивости. При расспросе больная сидит, не жестикулирует, руки находятся на коленях. Больная общительна, на вопросы отвечает адекватно, контактна.
Ориентировка больной в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке не нарушена. Вопросы воспринимает с первого раза.
Восприятие: У больной отмечается гиперестезии “не переношу запах табака, духов, одеколона даже когда муж применяет его после бритья и алкоголь”, чувствует перемену погоды “ если пасмурно, то я вообще ничего делать не могу”. Иногда слышит, что в “комнате кто-то ходит, и мене кажется, что это мой отец, даже слышу его голос”. Иллюзии, псевдогаллюцинации отрицает.
Внимание: сохранено, иногда в разговоре переключается на другие темы, при опросе об отношениях в семье говорит, что “ дети у меня золотые, муж хороший “, и сразу рассказывает про свои страхи и головную боль.
Память: В ходе беседы с больной снижение памяти выявить не удалось. Память на давно прошедшие события не снижена. В своей жизни помнит все события и достаточно хорошо их рассказывает, пробелы памяти отрицает.
При проведении теста с 10 словами на проверку памяти показала следующие результаты:
| 1 повторение | 2 повторение | 3 повторение | Через 30 минут | На следующий день |
| 8 слова | 7 слова | 8 слов | 8 слов | 9 слов |
Т.о. память не нарушена, а “забывчивость” скорей всего объясняется некоторым снижением внимания.
Интеллект не снижен, соответствует возрасту и полученному образованию.
Абстрактное мышление не снижено. На вопрос как она понимает смысл пословицы «лес рубят, а щепки летят» больная ответила “ когда что-то делают, возможны потери, объяснила смысл половицы «без труда не выловишь рыбки из пруда» так: что необходимо работать, чтобы чего-то достичь, “куй железо пока горячо “ – сказала, что поздно пришла за помощию, надо было раньше”, но темп ассоциаций замедлен. Явления разорванности, бессвязности отсутствуют. Эхолалии, патологической обстоятельности, не наблюдается.
Анализ и синтез: При проведении тестов больная отвечала:
нос, уши, глаз – лицо
См, м, кг, км – лишнее - кг.
Солнце и лампочка – они оба светят, но солнце это планета, а лампочка электроприбор.
Эмоции: Больная отмечает, что она стала эмоционально лабильной “Мне звонит жена брата, рассказывает о семейной жизни, а я после разговора плачу переживаю, хотя ничего плохого она мне не рассказала”. Стала плакать, смотря телевизионные сериалы особенно передачу “Жди Меня”. Настроение часто пониженное. При беседе мимика соответствует выражению настроению. А также больная испытывает чувства страха и тревоги за своих родных и близких «я думаю, как там у меня моя дочка будет вечером с занятий добираться, а вдруг с ней что-то случится?», страх преследования и материального ущерба “ко мне подходит мужчина спросить время, а мне кажется, что он хочет отобрать у меня деньги“. Это чувство также возникает во время сна. Больная из-за этих страхов не может глубоко заснуть. Сон стал поверхностным, снятся кошмары «кто-то едет на меня, а я убегаю, часто разговариваю во сне с умершими людьми: отец, мать, свекровь, друг детства и др.». После страшных снов больная просыпается, иногда не понимая, где находится и, что с ней случилось, успокаивает себя, выпивает таблетку снотворного и засыпает.
Волевые действия. Иногда не может себя заставить, что либо сделать “ выполнять работу по дому, ходить на работу, даже в больницу пришла кое-как, бывает даже, что не могу разговаривать, не хочу“.
К своему состоянию относится с критикой, к врачам обратилась сама, хочет быть здоровой.
Дневник.
| Дата | Течение болезни. | Лечение. |
| 10.12.04. | На момент поступления. Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на головные боли, тревожный сон, поверхностный, настроение понижено, отмечается снижение интересов и желаний. Объективно: Кожа нормального цвета выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 110/70 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, напряжен, частой 65 ударов в минуту. Аускультативно: приглушены тоны, акцент на аорте, ритм правильный. Одышки в покое нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный. Стул и мочеиспускание не нарушены.Больная находится на дневном стационаре, т.о. ей было явиться через 4 дня для выявления эффективности и динамики. | паксил – 20мг., утром,реланиум по 1-й таблетке на ночь.Динамика АД. |
| 14.12.04 | Состояние больной удовлетворительное, больная в сознании. Отмечает некоторое улучшение состояния. Спала ночью. Снизилась интенсивность и частота головных болей. Отмечает перемену в настроении. Выражение лица гипомимично. Больная активно участвует в расспросе. Волевые нарушения сохраняются («заставила себя через силу прийти сегодня сюда»).АД 110/70, ПС=70 уд/мин, темп=36,8, дыхание везикулярное 17 в минуту, стул и мочеиспускание не нарушены. | Лечение рекомендовано продолжить дальше теми же препаратами, а также назначить:сульфат магния – 25%-5,0, в/в на физ. Растворе №10.Пирацетам – 20% - 5,0 в/в, №10.Витамин В6 – 2,0 в/м., № 10. |
| 16.12.04 | Больная отмечает улучшение своего состояния, ведет себя активно, жестикулирует при разговоре, говорит громко, четко Настроение значительно улучшилось «все такие молодые вокруг меня». Больная улыбается, шутит. Отмечает улучшение сна, кошмары не снятся. Просыпалась один раз, сон не вспомнила. Сохраняется усталость и головная больАД 120/80, ПС=70 уд/мин, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены. | паксил – 20мг., утром,реланиум по 1-й таблетке на ночь.сульфат магния – 25%-5,0, в/в на физ. Растворе №10.Пирацетам – 20% - 5,0 в/в, №10.Витамин В6 – 2,0 в/м., № 10 |
Клинический диагноз с его обоснованием
На основании жалоб больной на: постоянное снижение настроения (гипотимия); плаксивость “Мне звонит жена брата, рассказывает о семейной жизни, а я после разговора плачу, переживаю, хотя ничего плохого она мне не рассказала” - эмоциональная лабильность. Часто возникает чувство тревоги и страха (за своих родных и близких «я думаю, как там у меня моя дочка будет вечером с занятий добираться, а вдруг с не что-то случиться?», страх преследования и материального ущерба “ко мне подходит мужчина спросить время, а мне кажется, что он хочет отобрать у меня деньги“), причину которой больная не может четко определить. А также наличие из анамнеза психотравмирующей ситуации “ избили нач. меда больницы и смерть свекрови “ - можно предположить у больной наличие депрессивного синдрома.