Головную боль, локализующуюся височной и лобной областях, сжимающего характера, повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение сна (поверхностный, непродуктивный, «я как будто всю ночь не спала, а работала»), постоянные ночные кошмары, от которых больная просыпается. Волевые нарушения “надо куртку постирать, а не могу, выполнять работу по дому, ходить на работу, даже в больницу пришла кое-как, бывает даже, что не могу разговаривать, не хочу“. Повышенную чувствительность (Гиперестезия) к резким запахам “не переношу запах табака, духов, одеколона даже когда муж применяет его после бритья и алкоголь”, чувствуют перемену погоды”. Говорит о наличие астенического синдрома.
При проведении патопсихологических проб было выявлено: снижение внимания - в разговоре переключается на другие темы, при опросе об отношениях в семье говорит, что “ дети у меня золотые, муж хороший “, и сразу рассказывает про свои страхи и головную боль, ухудшение понимания, что выражено у больной в малой степени, недержание аффектов (эмоциональная лабильность – плаксивость, чувство жалости к пациентам и т.д.), это характерна для психоорганического синдрома. Сохранение критики к своему состоянию, осознание болезни, самостоятельное обращение за медицинской помощью, сохранение памяти (тест с 10 словами – воспроизводит 8 слов) говорит о первой стадии психоорганического синдрома.
В пользу органического поражения головного мозга свидетельствует:
1. соматическая патологии: С 1994 года – гипертоническая болезнь с частыми повышениями АД до высоких цифр.
2. Из анамнеза – работа на вредном предприятии в течение 4-х лет (завод «РОТОР», постоянный контакт с канифолью, оловянно-свинцовым припоем).
3. данные лабораторных и инструментальных исследований:
РЭГ: 18 ноября 2004 косвенные признаки ангиоцеребральная недостаточность в обоих бассейнах. Дистония.
ЭЭГ: 18 ноября 2004 выраженные диффузные изменения биоактивности головного мозга
МРТ: от 25 октября 2004 Данных за объемное образование нет, Гидроцефалия.
Окулист: ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу.
Вывод:
Основной диагноз:
Экзогенно-органическое заболевание головного мозга сложного генеза (сосудистый, интоксикационный). Психоорганический синдром I стадии. Депрессивный синдром.
Сопутствующий диагноз:
Гипертоническая болезнь 2 ст., кохлеарный неврит слева, хронический обструктивный бронхит, миома матки.
Дифференциальный диагноз
Необходимо дифференцировать с:
инволюционной депрессией – исходя из возраста больной.
Психогенным заболеванием – неврастенией.
| Критерий | Депрессивный невроз | Инволюционная депрессия | Неврастения | У Больной |
| 1. Возраст больного в начале заболевания | любой | 45-55 лет | 25-35 лет | 54 года |
| 2. Бредовые идеи | Не типично | Характерно | Не типично | - |
| 3. Тревожное возбуждение | Не типично | Характерно | - | |
| 4. Депрессивный синдром | Характерен | Характерен | характерен | + |
| 5. Астенический синдром | Характерен | Не типично | характерен | + |
| 6. Гиподинамия и волевое снижение | Характерно | Не типично | характерно | + |
| 7.Вегетодистонические расстройства | Характерно | Не типично | характерно | + |
| 8. Положительные установки на будущее | Характерно | Не типично | характерно | + |
| 9. Заострение личностных черт характера | Характерно | Не типично | Не типично | + |
| 10. Изменение черт характера | Не типично | Характерно | характерно | - |
План лечения
IМедикаментозная терапия: для данной больной должна включать антидепрессанты (т.к. основное проявление заболевания – депрессивный синдром), ноотропные препараты, гипотензивные препараты, витамины.
1) Rp: Tab. Relanium 0.01 № 10
D:S: Принимать по одной таблетке перед сном.
Транквилизатор, с легким активизирующим эффектом. Производным бензодиазепина. Точкой приложения является хлор-ионный рецепторный комплекс, состоящий из ГАМК-рецептора, бензодиазепинового рецептора и хлорного канала. Малотоксичен, хорошо сочетается с большинством лекарственных веществ. Обладает миорелаксирующим эффектом,
2) Rp: Tab. Paksili 0.02 № 10
D:S: Принимать по одной таблетке утром.
Относится к селективным ингибиторам захвата серотонина. Побочные эффекты ограничиваются сухостью во рту, головокружением, тошнотой. Особенно эффективен в отношении приступов тревоги, навязчивых страхов и панических атак.
3) Rp: Sol. Magnii sulfati 2,5% - 5,0
Dtd № 10 in amp.
S: Применять внутривенно, один раз в день. Разводить на физ. растворе до 10 мл.
4) Rp: Sol. Pyracetami 20% - 5,0
Dtd № 10 in amp.
S: По одной ампуле, один раз в день, в/в.
Относится к группе ноотропных препаратов, является производным ГАМК. Показаниями к применению служат: нарушения памяти и интеллекта, астенические состояния, сосудистые заболевания мозга, интоксикации.
5) Rp: Sol. Vitamini B6 2,0
Dtd № 10 in amp.
S: Применять по одной ампуле, один раз в день, в/м.
Участвует в процессах окисления липидов и аминокислот. Снижает риск развития атеросклероза. Адаптоген.
Прогноз:
В отношении выздоровления соматической патологии неблагоприятный, т.к. имеются органные и функциональные изменения. В отношении трудоспособности благоприятный, т.к. наблюдается резко положительная динамика. Прогноз для здоровья благоприятный для депрессивного синдрома (возможно полное выздоровление), и относительно благоприятный для течения психоорганического синдрома, т.к. обратного развития заболевания не возможно, возможно прогрессирование.
Социально-профилактические мероприятия и рекомендации
1) Продолжать работать больная может, но необходимо ограничение психо-эмоциональной нагрузки.
2) Рекомендуется:
Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующей патологией.
Принимать: поливитаминные препараты (Алфавит по 1 таб х 3 раза в день), ноотропы (Пирацетам по 1 капс. 2 раза в день), гипотензивные средства, консультация у невропатолога 2 раза в год, консультация психиатра 1 раз в год.
Список используемой литературы:
- «Психиатрия» Лакосина Н.Д., Москва, Медицина, 1995
- «Психиатрия» Жариков Н.М., Москва, Медицина, 2000
- «Психические нарушения зкзогенно-органической этиологии», Пивень Б.Н., Барнаул 1985г
- «Лекции по психиатрии», АГМУ, 2004 г.
- «Лекарственные средства в 2х томах», Машковский М.Д., Москва, 2002 г.
- Справочник «Видаль». 2003 год.