VIII пара - n.Vestibulocochleаris: Вестибулярные нагрузки переносит хорошо. Слуховые галлюцинации отрицает. Нистагм отрицательный. Разговорная речь справа = 4 м, слева = 4 м. Шепотная речь справа = 6 м, слева = 6 м.
IX, X пары - n.glossopfaringeus, n.vagus: подвижность мягкого неба сохранена. Глотание и фонация не нарушены. Небные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность в норме.
XI пара - n. Accesorius: контуры трапециевидной, кивательной мышц без изменений. Поднятие надплечий, поворот головы в сторону, отведение лопаток выполняет в полном объеме.
XII пара - n.hypoglossus: внешний вид языка нормален, атрофий, мышечных подергиваний нет. Язык выдвигает по средней линии, обе половины языка симметричны.
Двигательные функции:
Походка прямая, устойчивая. При осмотре мышц конечностей атрофий, гипертрофий и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные и пассивные движения в руках и ногах в полном объеме. Двигательная активность не снижена. Судорожные припадки не наблюдались. Сухожильные периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный, ахиллов рефлексы сохранены.
Чувствительная сфера:
Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена. При пальпации кожи паравертебрально участков гиперестезий и болезненности не выявлено. Болезненности при перкуссии черепа и позвоночника нет. Симптом Лассега отрицательный.
Координация движений:
Движения конечностей плавные и точные, тремора нет. Почерк не изменен. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами стоит нормально, пальценосовую пробу выполняет. Координация сохранена, пяточно-коленную пробу выполняет уверенно.
Менингеальные знаки:
Ригидности затылочных мышц нет, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.
Вегетативная система:
Цвет кожи обычный; пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения и слюноотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм кожи без особенностей. Трофических изменений кожи не обнаружено. Функции тазовых органов не нарушены.
Психическое состояние
Внешне опрятна, адекватна, контакту доступна, одета чисто, волосы собраны в хвостик.
Сознание ясное. Улыбается, немного стеснительна. При расспросе сидит, руки находятся на коленях, не жестикулирует,. Общительна, на вопросы отвечает адекватно.
Ориентировка больной в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке не нарушена. Кругозор широкий. Вопросы воспринимает с первого раза.
Восприятие: у больной отмечается метеочувствительность (чувствует перемену погоды), что выражается в усилении головной боли. Иллюзий, псевдогаллюцинации отрицает.
Мышление сохранено, бред отсутствует. Отвечает на вопросы четко и быстро.
Внимание: сохранено, но незначительно снижено (во время беседы часто отвлекается на посторонние звуки). При счете до ста не сбивается, счет 100 – 7 сохранен (отвечает правильно после небольшой паузы). В конце беседы отвлекается больше, чем вначале, Память: в ходе беседы снижение памяти выявить не удалось. Память на давно прошедшие события не снижена. В своей жизни помнит многие события и достаточно хорошо их рассказывает, пробелы памяти отрицает.
При проведении теста с 10 словами на проверку памяти:
1 повторение -9 слов; 2 повторение 9 слов; 3 повторение - 9 слов; через 30 минут - 8 слов; на следующий день - 9 слов.
Т.е. память не нарушена, отмечается легкая “забывчивость”, что, скорее всего, объясняется некоторым снижением внимания.
Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию.
Абстрактное мышление не снижено. На вопрос как она понимает смысл пословицы «без труда не выловишь и рыбку из пруда» отвечает: что необходимо работать, чтобы чего-то достичь, темп ассоциаций в норме. Явления разорванности, бессвязности отсутствуют.
Эхолалии, патологической обстоятельности не наблюдается.
Анализ и синтез:
При проведении тестов больная отвечала:
глаз, нос, рука уши, – лишнее рука
См, кг, км, м, – лишнее кг.
Солнце и лампочка – они оба светят, но солнце это планета, а лампочка электроприбор.
Эмоции: больная отмечает у себя перемены настроения, в основном с хорошего на пониженное и резкие всплески негативных эмоций по отношению к некоторым одноклассникам. При плохом настроении больная, в таком состоянии плохо спит. Во время беседы мимика соответствует настроению.
Волевые действия: изменений со стороны волевой сферы деятельности не отмечает; говорит, что любит заниматься домашними делами: готовить пищу, проводить уборку в комнате; с особой ответственностью подходит к выполнению домашнего задания.
К своему заболеванию относится спокойно, к врачам обратилась сама, хочет быть здоровой.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб больной:
на постоянную ноющую головную боль без особой локализации, усиливающуюся при смене погоды и незначительно ослабляющуюся после сна. Головная боль нередко сопровождается головокружением, а иногда (около одного раза в неделю, после выраженной психоэмоциональной нагрузки) однократной рвотой, не приносящей значительного облегчения;
постоянную слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, плаксивость и вспыльчивость;
нарушение сна: ночью часто не может заснуть, так как мешают любые посторонние звуки, складки в постели. Сон чуткий, часто мучают «кошмары», утром чувствует, что совершенно не выспалась.
Плохо переносит поездки в транспорте (автобусы, легковые автомобили), что выражается в усилении головной боли – можно предположить наличие синдрома внутричерепной гипертензии.
На основании анамнестических данных: развитию заболевания предшествовала черепно-мозговая травма, больная проходила соответствующее лечение в стационаре и амбулаторно. После курсов терапии отмечалось улучшение состояния здоровья, но отмечалась незначительная ноющая головная боль без особой локализации, проходящая после кратковременного отдыха. Спустя 2 мес. после травмы, головная боль стала усиливаться, особенно после выраженной психоэмоциональной нагрузки; появилась метеотропность, которая проявлялась усилением головной боли в плохую погоду.
Усиление головной боли стало сопровождаться появлением слабости, повышенной утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью и вспыльчивостью, особенно во время подготовки к контрольным работам и ответственным внеурочным мероприятиям.
Месяц назад стала отмечать, что на высоте головной боли стала появляться однократная рвота, не приносящая значительного облегчения, что послужило поводом для повторного обращения к врачу.
На основании данных объективного обследования:
Отмечается изменение:
Восприятия - появилась метеочувствительность (чувствует перемену погоды), что выражается в усилении головной боли;
незначительно снижено внимание (во время беседы часто отвлекается на посторонние звуки). В конце беседы отвлекается больше, чем вначале;
эмоциональной сферы - больная отмечает у себя перемены настроения, в основном с хорошего на пониженное и резкие всплески негативных эмоций по отношению к некоторым одноклассникам. При плохом настроении больная чувствует тревогу, тоску, печаль, в таком состоянии плохо спит.
Все это указывает на преобладание в клинике заболевания астенического синдрома без снижения функции памяти, что характерно для психоорганического синдрома 1 стадии.
На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: экзогенно-органическое заболевание головного мозга, травматического генеза, психоорганический синдром 1 стадии, синдром внутричерепной гипертензии.
План дополнительных методов исследования:
1. Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, Нb, СОЭ, лейкоциты, Э);
2. Общий анализ мочи (белок, лейкоциты, эпителиальные клетки);
3. Кал на яйца гельминтов + соскоб
Функциональные исследования:
1. РЭГ;
2. ЭЭГ;
3. ЭхоЭГ;
Консультации специалистов:
1. Консультация окулиста
2. Консультация психолога
3. Консультация психотерапевта
4. Консультация логопеда
5. Консультация генетика
1. Общий анализ крови от 25.09.06
Гемоглобин 145 г/л
Эритроциты 4,74x10¹²/л
СОЭ 7 мм/ч
Лейкоциты 5,8х 109/л
| Эозино-филы | Базо-филы | Миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | Лимфо-циты | Моно-циты |
| 2 | 1 | - | - | 2 | 50 | 41 | 5 |
Заключение: признаков анемии, воспаления, сенсибилизации нет.
2. Общий анализ мочи 25.09.06:
Плотность: 1022
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отриц.
Сахар отриц.
Лейкоциты: 1 - 2 в поле зрения
Эритроциты: отриц.
Эпителиальные клетки: 0 – 1 в поле зрения
Заключение:без патологии.
3. Кал на яйца гельминтов + соскоб от 26.09.06.
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
Функциональные методы исследования:
1. РЭГ от 26.09.06.
Заключение: гиперемия в правом и левом каротидных бассейнах; НЦД, смешанный тип с преобладанием гипертонуса, без нарушения венозного оттока.
2. ЭЭГ от 26.09.06.
Заключение: патологии не выявлено.
3.Эхо - ЭГ от 27.09.06.
Заключение: косвенные признаки ВЧГ.
Консультации специалистов:
Физиотерапевт:
1. Электрофорез 2% р – ра эуфиллина на шейный и грудной отдел позвоночника по 15 мин № 10.
2. ИРТ № 8.
Окулист: без патологии
Генетик: (консультация не проводилась)
Логопед: в речевой контакт вступает. На вопросы отвечает фразой. Словарный запас соответствует возрасту. Речь тихая фонетика в норме. Обобщающие понятия подбирает верно. Четвертое лишнее слово исключает.