Заключение: речевой патологии не выявлено.
Детский психотерапевт:
Диагноз: F 06.6
Психолог: (консультация не проводилась)
Дневник
| Дата | Течение болезни. |
| 31.09.06. | Состояние больной удовлетворительное. Сон и аппетит хороший. С детьми дружелюбна, неконфликтна, на процедуры ходит с желанием. t=36.6Сº. Мнестические функции не нарушены, настроение удовлетворительное, отмечается незначительная ноющая головная боль, тошноты нет. Сон чуткий. Объективно: кожа нормального цвета, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, напряжен, частой 80 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Одышки нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, острый, подвижный. |
| 01.10.06. | Состояние больной удовлетворительное. Сон хороший. С детьми дружелюбна, неконфликтна, на процедуры ходит с желанием. t=36.6.Сº. Мнестические функции не нарушены, настроение удовлетворительное. Головная боль не беспокоит. Сон чуткий, засыпает плохо. Объективно: кожа нормального цвета, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, напряжен, частой 80 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Одышки нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, острый, подвижный. |
| 02.10.06. | Состояние больной удовлетворительное. Сон хороший. С детьми дружелюбна, неконфликтна, на процедуры ходит с желанием. t=36.6.Сº. Мнестические функции не нарушены, настроение удовлетворительное. Головная боль не беспокоит. Сон чуткий, засыпает плохо. Объективно: кожа нормального цвета, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, напряжен, частой 80 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Одышки нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, острый, подвижный. |
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании данных предварительного диагноза и результатов дополнительных методов исследования:
РЭГ от 26.09.06. Заключение: гиперемия в правом и левом каротидных бассейнах; НЦД, смешанный тип с преобладанием гипертонуса, без нарушения венозного оттока.
Эхо - ЭГ от 27.09.06. Заключение: косвенные признаки ВЧГ
Можно поставить клинический диагноз - экзогенно-органическое заболевание головного мозга, травматического генеза, психоорганический синдром 1 стадии, синдром внутричерепной гипертензии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику следует проводить с гипердинамическим вариантом травматической энцефалопатии и периодическими травматическими психозами (депрессивное состояние, аффективно – бредовый психоз (галлюцинаторно-бредовый психоз, паранойяльный психоз).
Травматическая энцефалопатия с гипердинамическим синдромом: преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением с оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие – то вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечностью. Может наблюдаться снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим.
Депрессивное состояние: может быть спровоцировано психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдается тревога, ипохондрические переживания с дисфорической оценкой своего состояния и окружающего.
Аффективно – бредовые психозы (галлюцинаторно-бредовый психоз, паранойяльный психоз):
Галлюцинаторно-бредовый психоз – возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система, как правило, отсутствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлюцинациями.
Паранойяльный психоз – развиваются чаще у мужчин спустя много лет после черепно-мозговой травмы и встречаются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными тенденциями. Течение паранойяльного психоза коррелирует с изменениями личности, ригидностью и аффективной насыщенностью переживаний, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях.
Лечение:
Медикаментозная терапия:
Магния сульфат 25% - 10, 0 в/м № 10 (улучшение кровообращение мозга, седативный эффект, дегидратация)
Пирацетам 20% - 5,0 в\в № 10 ( ноотроп)
Ципрамил 1\2 таблетки утром (антидепрессант)
Фуросемид 1 таблетка утром (петлевой диуретик) + аспаркам 1таблетка 2 раза в день по схеме (препарат калия)
Витамин В 6, 1,0 в\м № 10
Прогноз:
В отношении выздоровления и трудоспособности относительно благоприятный при условии адекватного лечения и соблюдения рекомендаций.
Социально-профилактические мероприятия и рекомендации:
Судебно-медицинская экспертиза: больная способна отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.
Рекомендации:
Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующей патологией.
Принимать: поливитаминные препараты (Алфавит по 1 таб. х 3 раза в день), ноотропы (пирацетам по 1 капс. 2 раза в день), консультация у невропатолога 2 раза в год, консультация психиатра 1 раз в год.
Литература:
- Жариков Н.М., «Психиатрия» Москва, Медицина, 2000
- Лакосина Н.Д., «Психиатрия» Москва, Медицина, 1995
- Машковский М.Д., «Лекарственные средства в 2х томах», Москва, Новая волна, 2002 г.