Кафедра фтизиопульмонологии и дерматовенерологии
История болезни
Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.
Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек
Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)
Проба манту от 7.07.09 - 5мм
Дата поступления: 05.08. 09 время 10.00
Отделение Детское
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О: пациента
Число, месяц, год рождения: 27.05.1992
Гражданство:
Категория пациента: учащаяся
Место жительства: ул.N дом 29
Направление: НЦФ
Доставлена в стационар поздно, через
24 часов, после начала заболевания
Диагноз направившего Учреждения: Экссудативный плеврит слева, специфической этиологии. Абдоминальный туберкулез. +HBs (Дата постановки 05.08.09)
Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.
Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек.
Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)
Проба манту от 7.07.09 - 5мм
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на: Слабость, повышение температуры тела, плохой аппетит, редкий кашель, боли в области почек, увеличение живота в объеме
Эпидемиологический анамнез: контакт отицает
Пробы манту от 7.07.09 - 5мм
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Пациентка болеет в течении 2 недель (головные боли, повышение температуры, слабость)
Обратилась к участковому врачу. Врач сделал УЗИ брюшной полости и вывел заключение: Асцит. Диффузное повышение эхогенности печени. Гидроторакс справа.
Направлена в диагностический центр для дообследования.
Заподозрен туберкулезный процесс и направлена на консультацию в НЦФ по распоряжению гл.врача госпитализировать в д/о НЦФ для уточнения диагноза и стационарного лечения.
История жизни (ANAMNESISVITAE)
1) Краткие биографические данные:
Родилась 1992 году. От 4 беременности и родов. Беременность протекала нормально. ВПР-3, 300
До 1г,6 мес находилась на грудном вскармливании часто болела простудными заболеваниями.
Образование незаконченное среднее.
3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: отрицает
7) Аллергологический анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояние больной: Средней тяжести.
2. Сознание: неактивное. Выражены симптомы интоксикации
3. Положение больной: вынужденное
4. Телосложение: нормастеническое
5. Температура тела: 38 ◦С
6. Вес, рост: 60кг
7. Кожные покровы: бледные,чистые.
8. Тип оволосения: по женскому типу.
9. Ногти здоровые
10. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
11. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
12. Лимфоузлы: маловыраженны, безболезненны
Органы чувств
Глаза: спокойные, бинокулярное зрение
Слух: без особенностей
Чувствительность кожных покровов сохранена
Дермографизм белый
Обоняние: без особенностей
Система дыхания
Осмотр:
- Дыхание через нос: свободный
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: обычной формы
- Симметричность дыхательных движений: отстает слева
- Число дыхательных движений в минуту: 26
- Ритм правильный
Пальпация:
- Безболезненная.
- Грудная клетка эластична.
- Голосовое дрожание уменьшено слева
Перкуссия легких: притупление перкуторного звука слева
Аускультация: слева дыхание ослаблено.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые
выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
| Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Правая | 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
| Левая | 5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии | От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее) |
| Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье |
Аускультация:
Тоны: - ритмичные
- число сердечных сокращений – 120 тахикардия
- первый тон нормальной звучности
- второй тон нормальной звучности
- дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Полость рта:
· Язык с белым налётом, обложен.
· Состояние зубов: зубы не санированы.
· Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
· Увеличен в объеме за счет асцита, болезнен, напряжен плотный.
· Не участвует в акте дыхания
· свободная жидкость в брюшной полости.
Пальпация: печень, селезенка, желчный пузырь не пальпируется
Аускультация: кишечная перильстальтика непрослушивается,
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем ≈ меньше литра. Жалом на болезненное мочеиспускание нет, свободное, редкое. Симптом Пастернацкого положительный.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Развиты по женскому типу. Жалоб на боли нет.
Эндокринная система:
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Нервная система:
Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – бодрое, оптимистическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики:
ориентирована в пространстве, времени и ситуации.
Интеллект сохранен.
Поведение адекватное.
Уравновешена, общительна.
Никаких отклонений не наблюдается
Двигательная сфера: Походка устойчивая, безболезненная.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:
Экссудативный плеврит слева, специфической этиологии. Абдоминальный туберкулез.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий анализ крови на сахар, на Rh
Почечные тесты
Анализ мочи по Ничепоренко
УЗИ
Рентген
Консультации: Уролога, Окулиста, Хирурга,
Лабораторные исследования и консультации специалистов
Общий анализ крови:
| Показатели\дата | 6.08.09 | 30.08.09 | 24.11.09 |
| Эритроциты (*1012/л) | 4,2 | 4,9 | 4,9 |
| Hb (г/л) | 116 | 140 | 136 |
| Цветной показатель | 0,82 | 0,85 | 0,83 |
| Лейкоциты (*109/л) | 6,1 | 3,4 | 3,0 |
| Эозинофилы (%) | 1 | 5 | 3 |
| Палочкоядерные (%) | 3 | 1 | 4 |
| Сегментоядерные (%) | 70 | 60 | 46 |
| Лимфоциты (%) | 25 | 33 | 46 |
| Моноциты (%) | 1 | 1 | 1 |
| СОЭ (мм/ч) | 39 | 55 | 11 |
Свертывающая система Тромботест (VIII)
1)Протромбин время 30 индекс 90 2)Рекальцификация 128
3)Толерантность плазмы к гепарину 8,20 4)Тромбиноген 4884
Общий анализ мочи:
| Показатели\дата | 24.11.09 | 30.08.09 |
| количество | 10.0 | 10.0 |
| цвет | желт | Желт |
| Прозрачность | полная | Полная |
| Плотность | 1028 | 1020 |
| Белок | отр | Отр |
| Сахар | Отр | Отр |
| Эпителий | ед | 1-2 |
| Лейкоциты | 1-3-4 | 3-4 |
| Эритроциты | 0-1 | ед |
| ph | 6,0 | 6,0 |
По Ничепоренко
Лейкоциты 4 500 Эритроциты 4 000
Маркеры вирусных гепатитов.
Гепатит В ОПs 30, HBsAg - положителен OПкр 0,112
Анти HBcIgM отрицателен
HBeAG отрицателен
анти HBe – положителен
С отр, Д отр.
Гепатит А(IgG)+, Гепатит B(HBsAg)+, гепатит B(HBcAg суммарно)+
Биохимический анализ крови.
| Показатели\дата | 24.11.09 | 30.09.09 |
| Общий белок | 69,4 | 83,2 |
| Билирубин | 6,7 | 7,4 |
| Тимоловая проба | 5,4 | 4,2 |
| АСТ | 2,2 | 27 |
| АЛТ | 24 | 17 |
Маркеры вирусных гепатитов.
Гепатит В ОПs 30
HBsAg - положителен OПкр 0,112
Анти HBcIgM отрицателен
HBeAG отрицателен
анти HBe – положителен
С отр, Д отр.
Гепатит А(IgG)+, Гепатит B(HBsAg)+, гепатит B(HBcAg суммарно)+
Рентген
На Rгр отк, левой боковой от 5.08.09г
слева интенсивное гомогенное затемнение на уровне 4ребра, корни инфильтрированы.
DS: Экссудативный плеврит слева.
21.08.09 На Rгр отк
Заметны улучшения. В слизистых выпота нет. Корни инфильтрированы. Видимых очаговых теней нет.
30.10.09 На Rгр отк
Структура корней улучшается, инфильтрация уменьшается, синусы прослушиваются.
Назначено УЗИ контроль левого синуса.
УЗИ
В левой плевральной полости свободный выпот в объеме до 400мл. однородного содержимого.
В правой плевральной полости б/о, без выпота.
В брюшной и в полости малого таза свободная экссудация, тонкие фибриновые нити, пленки, брюшина уплотненна до 9,1 мм рыхлая, забрюшина и мезентерика л.у не определяется.
Печень умеренно увеличена, структура с повышенной акустической плотностью.
Желчный пузырь б/о. Селезенка не визуализируется из-за жидкости.
Почки правая 110,0х58,0, левая 93,0х50,0
Справа дилатациоструктуры ч.л.с чашечки 29х30,0, лоханка 46,0
Слева ч.л.с без расширения.
Заключение: Признаки асцита, данные за абдоминальные изменения туберкулезного генеза. Диффузные изменения печени. Экссудативный плеврит слева. Пиелонефрит справа нарушен отток мочи, по типу гидронефроза справа.