Выраженный клинический эффек получен также при использовании ГС в комплексной терапии септических состояний в акушерс-ко-гинекологической практике. После лечения отмечается улучшение общего состояния и показателей формулы крови, функции почек и печени, функции дыхания, уменьшаются признаки энцефалопатии. Отмечается также увеличение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличение Ig М и IgG в сыворотке крови.
Исходы лечения септических состояний у акушерско-гинекологи-ческих больных свидетельствуют о благоприятных результатах применения ГС, особенно в сочетании с другими методами воздействия, в частности с ультрафиолетовым облучением крови, гемодиализом, плазмаферезом и плазмасорбцией.
Методы лечения, основанные на процессе гравитации или центрифугирования
В клинической практике непрерывно расширяется применение плазма - и цитафереза. Плазмаферез (ПА) — извлечение плазмы с помощью процесса афереза. Вначале этим термином обозначали извлечение плазмы у здоровыхдоноров. В настоящее время термин используется для обозначения процесса извлечения плазмы как лечебной процедуры.
Плазма- и цитаферез нашли широкое применение в различных областях медицины, в частности в службе крови, в клинической медицине при интоксикациях эндо- и экзогенного происхождения для изъятия из циркулирующей крови патологических ингредиентов.
Лечебный эффект ПА обусловлен многими механизмами, в том числе удалением из кровеносного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток, деплазмированием клеточных «очищающих» систем и форменных элементов крови; повышением функциональной активности и изменением жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток.
К ним относятся также деблокирование естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы, устранение феномена оптической мутности плазмы, улучшение микроциркуляции, экстракорпоральное воздействие на реинфузируемые форменные элементы крови.
Благодаря указанным эффектам в последние годы плазмаферез стал применяться и в акушерско-гинекологической практике при лечении различных патологических состояний. Необходимость использования ПА в акушерстве и гинекологии диктуется тем, что многие патологические состояния у женщин протекают на фоне выраженных изменений системы регуляции агрегатного состояния крови, циркуляции вазоактивных веществ, токсических субстратов. Эти изменения нередко препятствуют компенсации центральной, органной и периферической гемодинамики, и терапевтический эффект ПА обусловлен за счет воздействия именно на эти факторы.
Как показали ранее проведенные исследования, плазмаферез весьма эффективен при лечении беременных женщин с ранними и поздними гестозами. После курса лечебного ПА у больных отмечается увеличение диуреза, снижение АД, улучшаются реологические свойства крови, нормализуется КОС и газовый состав крови, отмечается улучшение биохимических показателей и данных кардиотокограммы плода, происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение ударного и минутного объема сердца. Указанные изменения показателей гемодинамики, способствуя нормализации органного и системного кровотока, влекут за собой улучшение функционального состояния почек.
Также весьма важным является вопрос о плазмовозмещении у беременных женщин. Во время проведения процедуры ПА целесооб-разно производить введение раствора альбумина, растворов незаменимых аминокислот (альвезина, нефрамина и др.), растворов гид-роксиэтилированного крахмала (инфукол) 6% или 10% в зависимости от исходных показателей общего белка, гемостазиограммы.
Некоторые авторы ратуют за избирательный подход при лечении больных с гестозами: при неэффективной терапии тяжелых форм заболевания следует применять гемосорбцию, при легких и среднетя-желых формах заболевания — использовать более щадящие методы лечения (плазмаферез и плазмофильтрацию).
Включение плазмафереза в комплекс лечения беременных с им-муноконфликтом между матерью и плодом позволяет снизить или полностью исключить действие изоантител матери на эритроциты плода и тем самым уменьшить или предупредить развитие гемолитической болезни плода и новорожденного. Плазмаферез, проведенный в различные сроки беременности у женщин с резус-конфликтом, в сочетании с введением иммуноглобулина, оказывает существенное положительное влияние на исход беременности, снижая вероятность рождения детей с отечной формой гемолитической болезни новорожденных, особенно в тех случаях, когда гемолитическая болезнь плода развивается в III триместре беременности.
Лечебный плазмаферез находит применение при лечении беременных женщин, страдающих пиелонефритом. При применении ПА в комплексном лечении пиелонефрита у беременных клинические и лабораторные признаки пиелонефрита исчезали быстрее, при этом дозы антибактериальных препаратов были в 1,5—2 раза ниже. ПА способствует и устранению дефицита клеточного звена иммунитета.
В последние годы плазмаферез применяется в клинике невынашивания беременности у женщин с хроническим ДВС-синдромом, санти-фосфолипидным синдромом, с фето-плацентарной недостаточностью, что позволяет снизить титры антифосфолипидных антител, уменьшить дозы кортикостероидных препаратов и средств, снижающих гиперагрегацию тромбоцитов, улучшить кровоток в системе мать-плацента-плод.
Положительные результаты получены при лечении беременных с генитальным герпесом, цитомегалоеирусной инфекцией. В результате ПА титр антител к вирусам снижается в 2—2,5 раза.
Достаточно широко плазмаферез используется в акушерско-гинекологической практике при лечении больных с перитонитом, возникшим после гинекологических операций, кесарева сечения, после септического аборта. При отсутствии эффекта от медикаментозных средств ПА может быть использован в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В последние годы начато использование ПА при лечении больных с синдромом гиперстимуляции яичников, с тяжелым климактерическим и посткастрационным синдромами. Но многие проблемы, касающиеся показаний и противопоказаний к данному виду терапии у больных с указанными выше синдромами, объемов плазмоэксфузии, качества и объемов плазмозамещения, возможных осложнений и способов их купирования, остаются не до конца разрешенными, что требует проведения дальнейших исследований.
Эфферентные методы стали занимать значительное место и в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности, развивающегося вследствие массивных кровотечений. Использование плазмафереза, гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии. ПА у таких больных показан при острой печеночной недостаточности и начальных стадиях острой почечной недостаточности, с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством донорской свежезамороженной плазмы; белковыми препаратами. При сформировавшейся острой почечной недостаточности проведение ПА уже нецелесообразно, поскольку возмещение эксфузированного объема белковыми препаратами неизбежно приведет к нарастанию азотемии. В данной ситуации целесообразно использовать гемофильтрацию как наиболее щадящий метод. Дальнейшая разработка методов профилактики и терапии синдрома полиорганной недостаточности у акушерских больных с использованием возможностей методов экстракорпоральной детоксикации представляется весьма актуальной и перспективной.
Изложенное выше убедительно доказывает необходимость внедрения экстракорпоральных методов в акушерско-гинекологическую практику. Они могут применяться по следующим показаниям:
— ранние и поздние гестозы;
— заболевания печени и почек при беременности;
— HELLP-синдром;
— гнойно-септические осложнения послеродового и послеоперационного периодов;
— синдром полиорганной недостаточности, развившийся вследствие массивного кровотечения, гнойно-септических осложнений, тромбофилических состояний (кардиогенный шок, тромбоэмбо лия легочной артерии, антифосфолипидный синдром и др.);
— резус-конфликт между матерью и плодом;
— невынашивание беременности, обусловленное ДВС-синдромом, антифосфолипидным синдромом;
— цитомегаловирусная и герпетическая инфекции;
— синдром гиперстимуляции яичников;
— предменструальный, климактерический, посткастрационный синдромы;
— беременность, осложненная сахарным диабетом, бронхиальной астмой, пиелонефритом, хронической пневмонией, гепатитом неинфекционной этиологии;
— нарушения репродуктивной функции женщины, обусловленные хроническими воспалительными заболеваниями половых органов;
— острый гемолиз вследствие переливания иногруппной крови.
Литература
1. Вановская И.В., Юркевич О.И., Воинов В.А. Мембранный плазмаферез при гестозах // Тез. докл. VI конф. Моск. общества гемафереза. 1998.
2. Дергунов В.А., Ворона И.Г., Быкова Е.Я. и др. Плазмаферез в лечении невынашивания беременности, обусловленного CMV и HSV инфекциями // Тезисы докл. VI конф. Моск. общества гемафереза. 1998.
3. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. М.: Эскулап, 2002.
4. Ветров В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском стационаре. СПб.: Изд. СПбМАПО, 2003.
5. Линева О.И., Осадченко Е.Ю., Нестеренко С.А. и др. Клиника и лечение холестатического гепатоза // Акушерство и гинекология. 2000. № 2.
6. Дерябина Н.В., Айламазян Э.К., Воинов В.А. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. Т. LII. Вып. 1.
7. Воинов В.А., Цибулькин Э.К., Поляков С.З. и др. Методы эфферентной терапии и детоксикации у новорожденных и детей раннего возраста: Методические рекомендации. СПб., 1996.
8. Кулаков В.И., Серов В.К., Абубакирова А.М., Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонаталогии.