Реферат
по анатомии и физиологии человека
на тему: «Экстракорпоральная детоксикация».
2007г.
План:
1. Введение.
2. Принципы экстракорпорального очищения крови.
3. Методы экстракорпоральной детоксикации.
4. Популярные методы экстракорпорального очищения крови.
5. Заключение.
1. Введение.
Развитие медицины и медицинской техники в настоящее время во многом изменили точку зрения на переливание крови, ее компонентов и других трансфузионных сред.
Технически просто выполнимое переливание крови и ее компонентов с позиций сегодняшнего дня рассматривается, как сложнейшее иммунологическое воздействие на организм больного, равное по своей иммунологической значимости пересадке органов и тканей.
Современные технические возможности и развитие гематологической биотехнологии позволяют получать различные фракции клеточных компонентов, чистые фракции белков.
Усовершенствование знаний в области клинической трансфузиологии позволило заново пересмотреть показания к переливанию крови, в плане максимального сужения, вплоть до отмены переливания цельной крови, с использованием компонентов и препаратов крови по строго медицинским показаниям.
Последние данные о реакции организма при кровопотере - физиологическая гемодилюция, позволили широко применить этот метод в хирургической практике. Современные аспекты парентерального питания потребовали разработки строгих показаний для лечения различных заболеваний.
Все выше изложенное требует современной теоретической и практической подготовки врачей различных специальностей по вопросам клинической трансфузиологии с использованием единой концепции в плане определения показаний для выбора трансфузионных сред.
2. Принципы экстракорпорального очищения крови.
Современные представления об эндогенной интоксикации, достижения техники и компьютерных возможностей математического моделирования позволяют воспроизводить основные физико-химические процессы, на которых базируются естественные механизмы детоксикации, в устройствах и аппаратах, обеспечивающих интегральные эффекты этих систем организма (удаление токсина, антигена, продуктов метаболизма).
Эфферентная медицина (effero — устранять, выносить, вывозить) объединяет группу аппаратных методов удаления ксенобиотиков, ауто-, экзо- и эндогенных токсинов из организма, насчитывающих несколько десятков наименований; ни один из них не является универсальным, поскольку подлежащие выведению вещества существенно различаются по физико-химическим свойствам. Эффективность терапии определяется дифференцированным подходом к выбору метода в зависимости от природы токсического агента, играющего ведущую роль в клинике эндогенной интоксикации. Прежде всего необходимо учитывать природу токсина:
· водорастворимые вещества;
· жирорастворимые вещества.
Кроме того, условно их принято подразделять на:
· низкомолекулярные субстанции - это могут быть как неорганические вещества, так и вещества органической природы;
· высокомолекулярные субстанции - сложные органические соединения белковой, полисахаридной природы или биологически самостоятельные организации (вирусы, бактерии, грибковые или простейшие организмы, обладающие антигенными свойствами).
Выбор метода эфферентной терапии определяется характером эндогенной интоксикации, поражения того или иного звена естественной системы детоксикации организма. Эффективное использование методов экстракорпорального очищения крови возможно только на фоне рациональной этиопатогенетической терапии основного заболевания. Применение их без учета специфики лечебного воздействия, как и применение при неустановленных причинах эндотоксикоза редко оказывает реальную помощь в критических состояниях. В то же время, ликвидация эндогенной интоксикации предупреждает развитие необратимости патологического процесса и действительно улучшает результаты лечения разнообразных заболеваний.
3. Методы экстракорпоральной детоксикации.
Диализ - метод освобождения организма от низкомолекулярных веществ посредством диффузии их через полупроницаемую мембрану в жидкую или газообразную среду по концентрационному градиенту (фильтрация - по гидростатическому градиенту). Диализирующие жидкости с заданной концентрацией вещества позволяют использовать принципы управляемой и избирательной диффузии с созданием в организме заданного концентрационного уровня как выведением вещества, так и поступлением его в организм. Методы практически моделируют основные механизмы функционирования почки: фильтрацию и реабсорбцию, и обеспечивают выведение «водорастворимых» веществ различной, в зависимости от порозности используемой мембраны, молекулярной массы.
Гемодиализ - кровь со скоростью 100-300 мл/мин., максимально до 500 мл/мин., проходит через диализатор с избранной по характеру удаляемого вещества полупроницаемой мембраной, по другую сторону которой циркулирует диализирующий раствор с установленной концентрацией его (от 0 до необходимой). В течение 10 минут при скорости 300 мл/мин, очищению подвергается приблизительно 1 объем внутрисосудистого сектора внеклеточного водного пространства, составляющего около 1/12 всей воды организма. Количество выведенного вещества определяется проницаемостью мембраны для вещества (величина, обратная коэффициенту отражения мембраны) и концентрационным градиентом его между кровью и диализирующеи жидкостью. При удалении мочевины, равномерно распределяющейся по всему водному пространству организма в силу электронейтральности молекулы и размеров близких к молекуле воды, необходим по крайней мере 12-кратный обмен внутрисосудистого сектора.
Клинический эффект обеспечивается при острой почечной недостаточности практически ежедневными 2-4 часовыми процедурами очищения крови до восстановления естественной почечной функции (2-3 недели); в терминальной стадии хронической почечной недостаточности - пожизненно 2-3 раза в неделю под контролем концентрации мочевины, креатинина, калия и др. биохимических показателей крови при обязательном взвешивании пациента. Удаляемый объем в результате конвекции жидкости обычно составляет 2-3 литра.
Для медицинской практики разработаны диализаторы нескольких типов, различающихся величиной эффективной поверхности и коэффициентом ультрафильтрации: пластинчатые, катушечные, капиллярные. Диализаторы сконструированы на базе различных полупроницаемых мембран:
· полисульфоновые
· купрофановые
· ацетатцеллюлозные
· полиметилметакрилат
· АН-69, сополимер акрилнитрила и металлосульфоната Na.
Повышение эффективности работы диализатора достигается использованием встречных потоков очищаемой крови и диализирующей жидкости; подобный принцип противоточно-умножительной системы заложен в функционирование естественных почечных механизмов (петля Генле).
Принципиально аппарат «Искусственная почка» состоит из 2-х самостоятельных замкнутых контуров, контактирующих только через полупроницаемую мембрану диализатора.
Аппараты включают системы подачи гепарина, температурной и химической дезинфекции и обязательной аларм-системой тревоги, включающейся при различных неисправностях аппарата или нарушениях режима работы, не несущих непосредственной опасности для жизни пациента, а в жизнеопасных ситуациях, выключающих двигатель контура циркуляции крови.
Водопроводная вода, используемая для получения диализирующей жидкости, проходит предварительную очистку с помощью аппаратуры обратного осмоса и специальных фильтров (деионизированная вода). Различают диализирующие жидкости, приготовленные:
— на ацетатной основе;
— на бикарбонатной основе.
Аппараты «Искусственная почка» снабжаются одноразовыми диализаторами, наборами артериальных и венозных магистралей, коннекторов и дополнительно системами для проведения одноигольного диализа, гемодиафильтрации и бикарбонатного диализа.
Гемофильтрация, несмотря на то, что входит в группу диализных методов очищения крови через полупроницаемые мембраны, отличается от них принципиально, поскольку удаление веществ происходит только путем конвекции. Процесс ультра фильтрации происходит и при стандартном гемодиализе за счет градиента давления, но характер порозности мембран позволяет удалять лишь небольшой избыток жидкости (2-3 литра за сеанс). При проведении гемофильтрации диализирующая жидкость не применяется; специальные капиллярные гемофильтры (Т-40, F-60) при объемной скорости порядка 150-200 мл/мин позволяют удалять 2-4 литра жидкости в час; таким образом, объем выводимой жидкости за один сеанс (25-30 л) достигает 2-3-х кратной величины внеклеточного водного пространства. Это требует повышенных требований к чистоте и составу инфузионных средств заместительной терапии и повышенного внимания к тому, чтобы темп восполнения соответствовал скорости выведения жидкости. Порозность применяемых мембран обеспечивает снижение уровня «средних» молекул; метод в связи с этим достаточно эффективен при лечении «злокачественной» гипертензии, перикардите, полинейропатии, отмечаемых у пациентов, находящихся на программном диализе. Однако, в отношении выведения мочевины, креатинина и других низкомолекулярных водорастворимых веществ он заметно уступает стандартному гемодиализу.
Гемодиафильтрация, удачно сочетая преимущества обоих методов (гемодиализа и гемофильтрации), обеспечивает при одной и той же объемной скорости потоков максимальное очищение как от веществ с молекулярным весом 60-500 D, так и с молекулярным весом 500-5000 D и в то же время позволяет выводить большие объемы жидкости за один сеанс (10-12 л). Это вдвое сокращает продолжительность каждой процедуры. Эффективность метода обусловлена использованием специальных диализаторов с полупроницаемыми мембранами, отличающимися высокой гидравлической проницаемостью.