Температура тела роженицы, артериальное давление (между схватками) и частота сердечных сокращений измеряются, по крайней мере, каждые 1—2 часа. При отсутствии непрерывного мониторинга сердцебиение плода оценивается с помощью фетоскопа Допплера или акушерского стетоскопа каждые 15 минут до полного раскрытия шейки матки (10 см) и каждые 5 минут во время второго периода родов (полное раскрытие шейки и родоразрешение). В норме частота сердечных сокращений у плода составляет от 120—160 уд/мин; ее можно отличить от материнского сердечного ритма (если необходимо) путем одновременной мануальной оценки пульса в лучевой артерии. Частота сердечных сокращений у плода определяется, по меньшей мере, в течение 30 секунд после сокращения матки. В случае возникновения брадикардии роженице дают кислород, вводят болюс внутривенной жидкости и поворачивают на бок. Это максимально увеличивает кровоток в матке и улучшает оксигенацию плода, а также ослабляет сдавление пуповины. Если брадикардия сочетается со спастическими сокращениями, а родоразрешение не начинается, следует рассмотреть возможность введения токолитических препаратов для расслабления матки (например, 0,25 мг тербуталина подкожно или 4—6 грамм сульфата магния внутривенно в течение 15—20 минут). Если, кроме того, наблюдается болезненность матки, сильная боль в спине или чрезмерное влагалищное кровотечение, то необходимо учитывать возможность отслойки плаценты.
Если плодные оболочки целы, то обычно нет оснований для их искусственного разрыва вплоть до фактического родоразрешения. Амниотомия может привести к выпадению пуповины, если головка плода не заняла место в тазу. Не следует допускать растяжения мочевого пузыря; если же это случилось, а роженица не в состоянии самостоятельно опорожниться, то показана его катетеризация.
Во время полного раскрытия шейки роженица испытывает почти неконтролируемые потуги для высвобождения ребенка приемом Вальсальвы. Но прежде чем позволить матери тужиться, следует проверить состояние шейки, чтобы убедиться в ее полном раскрытии. Если шейка матки еще пальпируется, то в результате неконтролируемых попыток изгнания плода могут возникнуть серьезные разрывы. В этот момент особенно важны успокаивающая беседа, подбадривание и эмоциональная поддержка матери, впрочем, необходимые на протяжении всего периода родов. Предлагаемое альтернативное поведение, например сосредоточение внимания на дыхании и сердцебиении во время схваток, может помочь роженице следовать получаемым советам и держать под контролем усилия, направленные на изгнание плода. Может помочь и положение роженицы на боку.
Как только произойдет полное раскрытие шейки, эксплозивные усилия, скорее всего, будут возникать спонтанно. Однако неопытная роженица может нуждаться в соответствующих инструкциях: делать глубокие вдохи в начале каждой схватки, а при задержке дыхания тужиться, как при дефекации. И действительно, во второй период родов нередко имеет место изгнание каловых масс, поэтому промежность следует часто очищать слабым мыльным раствором. Роженицу, однако, не следует побуждать к натуживанию в отсутствие очередного сокращения матки, что можно установить путем прямой пальпации.
3. Срочное родоразрешение
По мере продвижения головки плода вниз приближение родоразрешения определяется по выпячиванию промежности с последующим "врезыванием" головки. На данном этапе не следует пытаться отсрочить родоразрешение, однако его необходимо контролировать с целью предупреждения повреждений, как у плода, так и у матери. Для родоразрешения может использоваться традиционное литотомическое положение на спине или латеральное положение Симса. Последнее имеет преимущество: более медленное прохождение головки и сохранение натяжения тканей промежности, что может облегчить родоразрешение и позволяет избежать рассечение входа во влагалище. С другой стороны, дорсальное литотомическое положение роженицы облегчает менее опытному акушеру визуальный и мануальный контроль процесса родоразрешения, а также выполнение (при необходимости) эпизиотомии. Если выбрано дорсальное литотомическое положение, то роженицу следует слегка наклонить в сторону для уменьшения давления на полую вену и подложить под ягодицы подушку или какую-либо опору, одновременно обеспечив пространство для рождения головки и плечиков ребенка. Бедра роженицы должны быть широко раздвинуты, а колени согнуты.
С каждой схваткой вход влагалища все больше выпячивается, приспосабливаясь к продвижению головки плода; этому процессу можно помочь осторожным натяжением кожи промежности пальцами. В случае необходимости в это время выполняется эпизиотомия, что позволяет избежать спонтанных разрывов. Непосредственно перед эпизиотомией вводится местный анестетик (5—10 мл 1 % лидокаина). В отсутствие раствора для местного обезболивания эпизиотомия может быть произведена с минимальной болью в тот момент, когда ткани промежности максимально натянуты; при этом головку ребенка предохраняют пальцами (в перчатках). Разрез делают по средней линии промежности, не расширяя его до прямой кишки.
При появлении головки на нее помещают ладонь одной руки, чтобы помочь ее нормальному прохождению и вместе с тем предупредить ее внезапное выталкивание из влагалища. Здесь роженицу просят не напрягаться, чтобы свести к минимуму травму, связанную с неконтролируемыми попытками изгнания плода. Наилучшим методом ослабления непреодолимого позыва к потугам, когда головка плода растягивает промежность, обычно является успокоение и просьба к роженице дышать через нос.
Если усилия, направленные на изгнание плода, контролируются и одна рука акушера находится на теменной области головки, второй рукой, обернутой стерильной салфеткой, можно слегка приподнять подбородок ребенка (со стороны ануса роженицы). Это облегчает дальнейшее расширение, способствуя медленному, контролируемому выходу головки плода (модифицированный прием Ритгена). После того как головка родилась (обычно лицом вниз), она стремится занять латеральное положение.
Сразу же после рождения головки следует пропальпировать область шеи ребенка с целью поиска петель пуповины, которые обнаруживаются в 25 % случаев. Если пуповина относительно свободна, то ее можно сбросить с головы ребенка. Если же она туго натянута, то необходимо наложить два зажима на наиболее доступную часть пуповины (обычно спереди) и пересечь ее. Если имеются многие петли, их можно затем распутать.
Прежде чем продолжится рождение плечей и груди, необходимо вытереть лицо ребенка и аспирировать содержимое полости рта и носа с помощью резинового баллончика, чтобы освободить дыхательные пути. Это особенно важно для предупреждения аспирации мекония в том случае, когда отмечается мекониевое окрашивание амниотической жидкости. Если нет резинового баллончика, то полость рта очищают пальцем (насколько это возможно).
Теперь внимание должно быть сосредоточено на рождении плечей, которое можно облегчить, поместив ладони на боковые поверхности головки плода и производя осторожную тракцию книзу, что способствует выходу переднего плеча из-под симфиза. При этом следует соблюдать осторожность, избегая чрезмерных усилий, так как это может привести к повреждению плечевого сплетения. Если имеется сопротивление, то следует попросить ассистента надавить на живот над симфизом (не давить на дно матки), чтобы устранить задержку плеча позади симфиза. После появления переднего плеча, осторожной тракцией кверху извлекают заднее плечо. Не следует допускать бесконтрольного прохождения заднего плеча, так как это может привести к разрыву анального сфинктера и прямой кишки (разрыв промежности третьей степени).
Ребенок бывает очень скользким, особенно если имеется толстый слой первородной смазки. Задняя рука во время ее рождения должна скользить книзу по заднему плечу, а затем позади затылочной поверхности шеи, чтобы поддержать головку. Поскольку тело рождается спонтанно, передняя рука родится вместе с ним, располагаясь вдоль спины. Помещение указательного пальца между бедрами, а третьего и большого пальцев вокруг каждого бедра гарантирует надежный захват ребенка. Однако ребенка не следует удерживать за пятки в перевернутом положении. Его можно слегка покачать той же рукой, которой зажаты бедра, а другую руку использовать для вытирания тела и отсасывания содержимого из полости рта и глотки (если необходимо).
Если ребенок спонтанно дышит и родился практически в срок, то не следует спешить с перерезанием пуповины. Ребенка можно вытереть насухо, обернуть теплым одеялом и положить на материнский живот, что сведет к минимуму потерю тепла. Перед пересечением пуповины стерильными ножницами ее пережимают двумя зажимами. Если под рукой нет стерильных ножниц, то лучше отложить процедуру, пока не будет найден стерильный инструмент.
Для определения необходимости реанимационных мероприятий производится немедленная оценка состояния ребенка по шкале Апгар.
4. Преждевременные роды
Так как преждевременные роды являются частой причиной неожиданного рождения ребенка, экстренное родовспоможение включает пособие для недоношенных детей. Очень важное значение имеет медленное и контролируемое проведение родов недоношенного ребенка ввиду его особой хрупкости и уязвимости; у такого ребенка выше вероятность разрыва внутричерепных кровеносных сосудов, а также поверхностного кровоизлияния. Ввиду этого лучше избегать искусственного разрыва плодных оболочек. Хотя размеры головы у недоношенного ребенка меньше, эпизиотомия должна широко выполняться для предупреждения продолжительного "врезывания" головки плода или ее внезапного рождения. Недоношенного ребенка следует быстро вытереть насухо, чтобы уменьшить интенсивную потерю тепла. Пуповину быстро пережимают и пересекают, после чего оценивают состояние ребенка, с тем, чтобы определить необходимость возможной реанимации. При проведении любой вспомогательной вентиляции легких, которая может потребоваться, должен использоваться небольшой мешок Амбу; при этом следует избегать применения повышенного давления, приводящего к пневмотораксу.