Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Эндокринологии
Доклад
на тему:
«Эндогенная гипогликемия»
Пенза
2008
План
1. Гипогликемия, возникающая после приёма пищи
2. Алиментарные причины
3. Ранние стадии сахарного диабета
4. Функциональная гипогликемия
5. Гипогликемия, связанная с голоданием
6. Опухоль островковых клеток поджелудочной железы
7. Внепанкреатические неоплазмы
8. Гипогликемия, связанная с эндокринными нарушениями
9. Гипогликемия при заболеваниях печени
10. Другие причинные факторы
Литература
1. Гипогликемия, возникающая после приема пищи
Гипогликемия, возникающая после еды, называется также «реактивной (или постпрандиальной) гипогликемией». Этот тип гипогликемии характеризуются нормальным содержанием сахара в крови натощак и его понижением до гипогликемического уровня в пределах 5 часов после нагрузки глюкозой. Чаще всего такая гипогликемия возникает через несколько часов после еды, обычно в поздние утренние часы или во второй половине дня. Критическим периодом для возможного развития гипогликемии является переход от состояния насыщения к состоянию голода (между 2-м и 4-м часом после употребления глюкозы). Симптоматика постпрандиальной гипогликемии носит симпатомиметический характер. Это состояние может быть заподозрено на основании анамнеза. Диагноз подтверждается при получении аномальных данных теста 5‑часовой толерантности к глюкозе, при котором спонтанная симптоматика гипогликемии совпадает с наиболее низкой концентрацией глюкозы в крови.
2. Алиментарные причины
Основной причиной гипогликемии, возникающей после насыщения, являются алиментарные факторы, сахарный диабет на ранних стадиях, а также функциональные или идиопатические факторы. У -10% больных, перенесших частичную или тотальную гастрэктомию, гастроэнтеростомию или пилоропластическую операцию, возможно развитие симптоматической гипогликемии через 1/2–3 часов после приема пиши. Причиной возникновения подобной гипогликемии, по-видимому, является быстрое опорожнение желудка с последующим повышенным выбросом инсулина. При этом отмечается четкая корреляция гипогликемии и пиковой концентрации инсулина в крови. Постгастрэктомическая гипогликемия существенно отличается клинически от демпинг-синдрома, обусловленного быстрым разведением гиперосмолярного содержимого тощей кишки и сопровождающегося такими симптомами, как слабость, побледнение кожных покровов, тошнота, дискомфорт в эпигастрии, пальпитация, головокружение и диарея. Эти симптомы появляются в первые 10 минут после еды, постепенно стихают в течение 1 часа и не связаны с гипогликемией. Симптомы постгастрэктомической гипогликемии обычно бывают симпатомиметическими, но они могут носить и нейрогликопенический характер. Алиментарная гипогликемия была описана и при отсутствии хирургической операции на желудочно-кишечном тракте. Такие больные могут иметь дефект кишки с быстрой абсорбцией глюкозы или высвобождением кишечных факторов, стимулирующих секрецию инсулина. Лечение алиментарной гипогликемии направлено на минимизацию высвобождения инсулина путем уменьшения количества потребляемых углеводов. Лекарственная терапия различными препаратами обычно оказывается безуспешной в отношении устранения этого типа реактивной гипогликемии.
3. Ранние стадии сахарного диабета
Спонтанная гипогликемия, возникающая через 3–5 часов после еды, может наблюдаться как раннее проявление сахарного диабета взрослых (тип II). Предположительно она обусловлена задержкой раннего высвобождения инсулина с последующей чрезмерной секрецией инсулина в ответ на начальную гипергликемию. Симптомы обычно бывают кратковременными (15 – 20 минут) и слабовыраженными. Как правило, имеется семейный анамнез сахарного диабета. По данным Park и соавт., у 25% генетических предиабетиков (оба родителя страдают диабетом) при 5‑часовом глюкозотолерантном тестировании периодически определяют уровень глюкозы ниже 50 мг/дл.
4. Функциональная гипогликемия
Функциональная, или идиопатическая, гипогликемия относится к недостаточно выясненным, гипердиагностируемым или ошибочно диагностируемым состояниям. Она обычно описывается как состояние, возникающее через 2–4 часа после еды или вследствие минимального лишения пищи (например, пропуск одного приема пищи). Часто это наблюдается у здоровых молодых пациентов без предшествующих причинных факторов гипогликемии. Обычно отмечаемые симптомы – потливость, дрожь, слабость, ощущение пустоты в голове, онемение в конечностях, спутанность сознания и тревожность – могут навести врача на мысль о целесообразности проведения 5-часового ill. Если при тестировании определяется уровень глюкозы в крови ниже 50 мг/дл, то ставится диагноз гипогликемии и назначается диета с высоким содержанием белка и ограничением углеводов.
Многие авторы высказывают определенную обеспокоенность по поводу участившейся диагностики данного состояния. Они указывают, что низкая концентрация глюкозы в крови во время 5-часового illвовсе не означает наличия у пациента гипогликемического состояния. Так, по данным одного исследования при проведении 5-часового ill низкая концентрация глюкозы (менее 50 мг/дл) была зарегистрирована у 23% здоровых лиц. В другом исследовании, охватывающем 650 человек, бессимптомное снижение уровня глюкозы (47 мг/дл или ниже) отмечено у 10% тестируемых. Данные ряда исследований у пациентов с диагнозом функциональной гипогликемии обнаруживают плохую корреляцию клинической симптоматики и концентрации сахара в крови при проведении ПТ. Предпринимались попытки повышения точности диагностики; они включали одновременное измерение уровня кортизона, определение гипогликемического индекса, при котором скорость падения концентрации глюкозы коррелирует с ее самыми низкими показателями, а также проведение ПТ с использованием смешанной пищевой нагрузки, а не стандартного перорального введения глюкозы. Ни одна из этих модификаций диагностики функциональной гипогликемии не получила широкого применения.
Jager и Joung для обозначения данного состояния предложили термин «негипогликемия». По их мнению, этот диагноз получил распространение благодаря самим больным и страданиям непрофессиональной прессы не без участия врачей как социально приемлемое ложно-физиологическое объяснение различных соматических проявлений. Многие симптомы гипогликемии и хронического невроза идентичны. В литературе неоднократно указывалось на связь гипогликемии с психическими расстройствами. В ряде исследований отмечена корреляция между личностными расстройствами и функциональной гипогликемией (Миннесотский многофазный личностный регистр). Эти исследования показали, что характер V‑конверсии у больных с функциональной гипогликемией соответствует типам личности, которые склонны к соматизации эмоциональных проблем и резистентны к психологическому воздействию или психологической интерпретации их симптомов. В других же исследованиях не было установлено корреляции между особенностями личности и функциональной гипогликемией.
Действительная частота функциональной гипогликемии неизвестна. По-видимому, она встречается редко и, скорее всего, отражает период промежуточного метаболизма при переходе из состояния сытости к голоду. Конечно же, функциональная гипогликемия гораздо чаше диагностируется, нежели доказывается. Для установления диагноза гипогликемии в соответствии с последними рекомендациями Американской ассоциации по сахарному диабету необходимы следующие критерии: документированная гипогликемия; четкая связь между симптомами гипогликемии и низким содержанием сахара в крови; устранимость симптомов после приема пищи или сахара; установление подтипа гипогликемии, вызывающей соответствующий синдром.
Важно, чтобы жалобы больного имели в своем основании объективизированную предшествующую патологию. Постановка диагноза функциональной гипогликемии у практически здорового индивидуума может привести к запоздалой (или даже несостоявшейся) оценке других возможных причин, включая психиатрическую патологию. В обязанности врача неотложной помощи входит ознакомление больного с критериями диагностики функциональной гипогликемии, а не слепое следование ложному диагнозу. Использование ПТ для подтверждения диагноза функциональной гипогликемии не может считаться достаточно надежным. Разумным подходом является документирование совпадения сывороточного уровня глюкозы ниже 50 мг/дл со спонтанными симптомами, отсутствующими при иных обстоятельствах. Домашний контроль уровня сахара в крови, который осуществляется с определенной периодичностью, а также во время всех симптоматических эпизодов, может быть самым простым методом оценки функциональной гипогликемии.
5. Гипогликемия, связанная с голоданием
Гипогликемия, возникающая при голодании, является едва ли не самым важным гипогликемическим состоянием, требующим своевременного распознавания в ОНП. Часто в ее основе лежит серьезное органическое заболевание. Гипогликемия может развиваться медленно; в таких случаях признаки гиперэпинефринемии нередко остаются незамеченными. Больной может просто впасть в коматозное состояние; при этом кома бывает глубокой, продолжительной и жизнеугрожаюшей.
В соответствии с определением, гипогликемия, связанная с голоданием, возникает через 5–6 часов после еды. У большинства больных с предшествующим заболеванием, сопровождающимся гипогликемией, низкий уровень глюкозы в крови отмечается в течение 24-часового голодания. В отдельных случаях для установления или исключения этого диагноза требуется 72-часовой период голодания. Нередко больному бывает трудно подняться утром с постели после ночного голодания. Установление причины такого типа гипогликемии требует госпитализации пациента.