Особенности экстренных и неотложных (срочных) операций по поводу хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных острым кровотечением
Операции этого рода приходится предпринимать приблизительно у 25-30% язвенных больных, поступивших по поводу острых кровотечений, в случаях, когда геморрагию не удается остановить консервативными и эндоскопическими методами или же высока вероятность ее рецидива. Как правило, целью предпринимаемой операции является не только надежный гемостаз, но и хирургическое излечение хронической язвы. В соответствии с этим эти операции в принципе мало отличаются от вмешательств, выполняемых для лечения хронических язв в плановом порядку. Однако им свойственен и ряд особенностей.
Так, операции по поводу кровоточащих хронических язв практически всегда являются технически трудными, в особенности при язвах двенадцатиперстной кишки. Дело в том, что чаще осложняются тяжелыми кровотечениями (в отличие от перфорации) язвы, пенетрирующие в соседние органы и ткани (поджелудочную железу, печень, печеночно-двенадцатиперстную связку) что затрудняет действия хирурга. К тому же в случаях продолжающегося язвенного кровотечения вмешательство должно выполняться быстро и технично, с тщательным гемостазом на всех этапах. Это требует от оператора специального опыта и хороших мануальных навыков. Поэтому, если операцию приходится производить в нерабочее время, а в составе дежурной бригады такой хирург отсутствует (это бывает часто), целесообразно вызвать его в любое время.
При кровоточащих язвах желудка, как правило, осуществляется его резекция вместе с язвой. В типичных случаях удаляют дистальные 2/3 желудка, после чего большинство авторов рекомендуют ушивать культю ДПК и накладывать термино-латеральный гастроеюноанастомоз по типу Гофмейстера-Финстерера. Многие хирурги, имеющие соответствующий опыт, считают, что желудочно-дуоденальный анастомоз по типу Бильрот-I, более выгодный в функциональном отношении, не увеличивает риск вмешательства у больных, находящихся в состоянии геморрагического шока или выведенных из него. Если кровоточащая язва локализуется в субкардиальном отделе, желательно избегать более опасной резекции кардиального отдела желудка и осуществлять дистальную резекцию по типу «лестничной» с удалением всей малой кривизны, в кардиальном отделе которой располагается источник кровотечения, после чего дефект малой кривизны желудка ушивается двухрядным швом до самого пищевода.
Если язва была пенетрирующей, то ее дно, остающееся на поджелудочной железе или левой доле печени, смазывается антисептическим раствором и ушивается кисетным или Z-образным швом, сдавливающим кровоточащие сосуды. Осложнения со стороны оставленного дна язвы практически не наблюдаются.
Хирургическая тактика при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки представляется более сложной, поскольку существуют два в какой-то мере конкурирующих метода хирургического лечения дуоденальных язв: резекция 2/3 желудка вместе с луковицей ДПК, в которой располагается язва и различные виды ваготомии в сочетании с дренирующими операциями или так называемой антрумэктомией. Последняя подразумевает удаление дистальной трети желудка вместе с привратником и луковицей ДПК, содержащей язву, то есть по своим техническим особенностям и сложности мало отличается от резекции 2/3 желудка без ваготомии.
Сторонники ваготомии при кровотечениях из дуоденальных язв (как правило, при ургентных вмешательствах производится стволовая ваготомия) с дренирующими операциями, при которых осуществляется местный гемостаз в язве, оставляемой в просвете пищеварительного канала, утверждают, что эти операции в ургентной ситуации технически проще и сопровождаются значительно меньшей летальностью, чем радикальные резекции, при которых язва либо удаляется, либо ее дно выводится за пределы просвета пищеварительного канала. Сторонники же радикальных вмешательств полагают, что хирургический гемостаз в большой пенетрирующей язве, оставляемой в просвете ДПК, несмотря на ваготомию, снижающую кислотность, не может считаться надежным, а рубцевание крупной язвы в процессе заживления также иногда ведет к осложнениям.
Хирурги, придерживающиеся той или иной точки зрения, обычно аргументируют свои позиции статистическими данными, сравнение которых в большинстве случаев не может считаться вполне корректным, вследствие чего споры продолжаются на протяжении многих лет.
По-видимому, при хронических язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных тяжелыми кровотечениями, потребовавшими ургентных вмешательств, все же следует стремиться к удалению источника геморрагии, если оператор располагает достаточным опытом в выполнении этих вмешательств. В ряде случаев, однако, например при кровоточащих постбульбарных язвах ДПК, Удалить которые бывает невозможно, приходится идти на компромисс, и, оставляя язву в просвете после местного хирургического гемостаза, производить стволовую ваготомию с тем или иным видом пилоропластики. Иногда в таких ситуациях делают резекцию желудка на выключение, после которой прекращается воздействие на оставленную язву агрессивных компонентов желудочного содержимого.
Резекция желудка при кровоточащей хронической язве ДПК выполняется по принципу Бильрот-П обычно с гастроеюноанастомозом по Гоффмейстеру-Финстереру. Главной ее трудностью является выделение и последующее ушивание культи двенадцатиперстной кишки, поскольку кровоточащая язва, как правило, пенетрирует в головку поджелудочной железы или печеночно-двенадцатиперстную связку. Важным принципом этой части операции является отказ от очень опасных и травматичных попыток выделения задней или задневерхней стенки луковицы ДПК вместе с дном язвы. Дойдя по задней стенке кишки до орального края язвы, следует вскрыть просвет и ножницами отсечь кишку от дна язвы по всей окружности последней. Если кровотечение из дна язвы продолжается или же видны тромбированные сосуды, необходимо ушить дно язвы Z-образным гемостатическим швом. Манипуляции на задней стенке луковицы обычно облегчаются, если желудок был предварительно пересечен по линии проксимального края предполагаемой резекции. После отделения луковицы от дна язвы нужно пересечь двенадцатиперстную кишку сразу под пилорическим жомом. Для ушивания открытым способом культи ДПК, имеющей обширный дефект по задней стенке, предложено множество методик (Финстерера, Грэма, Юдина). Принцип большинства из них состоит в том, что первый ряд швов, герметизирующих просвет, проводится через все слои стенки пересеченной луковицы, включая образовавшийся дефект задней стенки, а вторым рядом швов, проводимых через утолщенную в этом месте капсулу и брюшину поджелудочной железы и переднюю серозно-мышечную стенку культи ДПК, осуществляется перитонизация первого ряда и прикрытие оставляемого на месте дна язвы. Гастроеюнальный анастомоз обычно не представляет трудностей.
Если избирается ваготомический принцип хирургического пособия, вмешательство начинается с поддиафрагмалыюй стволовой ваготомии, после чего выполняется тот или иной вид пилоропластики, обычно позволяющей получить хороший доступ к дуоденальной язве для осуществления гемостаза. В прошлом предпочтение отдавалось наиболее простой пилоропластике по Хейнеке-Микуличу. Передняя стенка нилорического отдела желудка и луковицы ДПК продольно рассекалась через все слои, после чего накладывался гемостатический шов (швы) на кровоточащую язву. Затем рана зашивалась в поперечном направлении, в результате чего просвет нилорического канала увеличивался, что препятствовало желудочному застою после стволовой ваготомии. В последнее время большинство хирургов предпочитают пилоропластику (гастродуоденостомию) по методике Финнея или Жабуле. Одно из преимуществ этих более сложных способов состоит в том, что они дают лучший доступ для гемостатических манипуляций на низких постбульбарных язвах ДПК.
В редких случаях при ваготомических операциях осуществляют иссечение дна кровоточащей язвы, что отнюдь не безопасно, учитывая близость терминального отдела желчного и панкреатического протоков, а также сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки. Иногда производят перевязку на протяжении желудочно-двенадцатиперстной артерии, дающей особенно тяжелые кровотечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли желудка, М: Медицина, 2002г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.