Эндоскопические методы гемостаза. Показания к оперативному лечению. Особенности экстренных операций (стр. 1 из 2)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Эндоскопические методы гемостаза. Показания к оперативному лечению Особенности экстренных операций»

МИНСК, 2008

Эндоскопические методы гемостаза

Эндоскопические методы гемостаза, которые могут рассматриваться как оперативные, получили достаточно широкое распространение в последние годы в связи с совершенствованием эндоскопической техники.

Эндоскопическое вмешательство, направленное на источник кровотечения, является естественным продолжением диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Оно требует специальных приспособлений для лечебных эндоскопических манипуляций и специальных навыков от врача-эндоскописта.

При серьезных кровотечениях, продолжающихся к моменту диагностического исследования, в особенности, если дело касается хронических язв, достигаемый с помощью эндоскопических воздействий гемостаз должен расцениваться как временный, позволяющий стабилизировать состояние больного и подготовить его к оперативному вмешательству. При острых язвах или синдроме Меллори-Вейсс (трещины слизистой кардиального отдела желудка и пищевода) при последующем рациональном консервативном лечении часто удается добиться стойкого гемостаза. В случае кровотечений, которые к моменту исследования уже остановились (их не менее 85%), эндоскопическое воздействие, возможно, позволяет увеличить надежность спонтанного гемостаза, хотя проверить истинность этого утверждения непросто.

Так или иначе, эндоскопический гемостаз по утверждению многих, в особенности отечественных авторов дает непосредственный эффект более чем в 85-90% случаев ОКВОПТ и представляет собой важный, хотя в большинстве случаев и вспомогательный подход к лечению соответствующих больных.

К методам эндоскопического гемостаза относится, в первую очередь, диатермокоагуляция или лазерная фотокоагуляция кровоточащих сосудов или же эрозий и поверхностных язв слизистой оболочки. Использовались также инъекции в зону кровотечения сосудосуживающих средств (например, раствора адреналина 1:1000), инъекции масляных композиций, также содержащих сосудосуживающие и склерозирующие вещества, с целью повышения внутритканевого давления в зоне геморрагии и механического сдавления кровоточащих сосудов, орошение области кровотечения раствором аминокапроновой кислоты или капрофером (смесь растворов ЭАК с раствором полуторахлористого железа). Применялись также различные клеи и их сочетания, которыми покрывались слабокровоточащие места и зоны неустойчивого спонтанного гемостаза.

Специальные методы эндоскопического гемостаза были предложены и для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (они будут рассмотрены в специальном разделе).

Объективно сравнивать гемостатическую эффективность и надежность методов, перечисленных выше, затруднительно. Большинство авторов предпочитают тот или иной метод или же их сочетания в соответствии с собственным опытом и техническими возможностями.

Показания к оперативному лечению и особенности операций при кровоточащих хронических язвах желудка и ДПК

Как уже неоднократно упоминалось, стойкий гемостаз у больных ОКВОПТ в подавляющем большинстве случаев происходит спонтанно или же благодаря применению консервативных методов остановки кровотечения, в том числе в комбинации с эндоскопическими. Даже при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки экстренные и неотложные (срочные) хирургические вмешательства приходится производить не более чем у 25-30% больных. Показания к экстренным и неотложным операциям. Экстренные и неотложные вмешательства по поводу кровотечений из хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки осуществляются значительно чаще, чем при других формах ОКВОПТ, и показания к ним обсуждаются на протяжении многих десятилетий. Приблизительно до тридцатых годов текущего столетия преобладал консервативный подход, а в дальнейшем постепенно возобладала разумно активная хирургическая тактика.

В соответствии с показаниями к оперативным вмешательствам все больные, поступившие по поводу острых кровотечений из хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки, могут быть разделены на 4 группы в порядке убывающей тяжести.

Первая группа — наиболее тяжелая, но немногочисленная, составляющая, по-видимому, не более 2-3% от общего числа больных, у которых, несмотря на проводимые консервативные, а также эндоскопические меры, кровотечение не останавливается. Как правило, у этих больных в стационаре продолжается кровавая рвота и/или частые обильные кровавые испражнения. Сохраняются резко выраженная бледность, иногда спутанность сознания. Частота пульса достигает 120 уд/мин и более, а систолическое артериальное давление не превышает 90 и даже 70 мм рт. ст. Гематокрит падает до 25% и менее, гемоглобин — ниже 80 г/л, часовой диурез — ниже 15-20 мл, причем все эти показатели не обнаруживают стойкой тенденции к улучшению, несмотря на массивную инфузиоиную терапию, включающую более 1 л крови и эритроцитарной массы. Даже кажущаяся стабилизация этих показателей или хотя бы части из них на таком низком уровне ведет к непоправимому ухудшению прогноза из-за наступления необратимых изменений в органах и тканях. Каждый час промедления означает резкое ухудшение перспектив и без того крайне опасного вмешательства. Поэтому проведение активных гемостатических мер и инфузионной терапии у таких больных не должно занимать более 2-3 часов, после чего больной, несмотря на нестабильность состояния, должен направляться на экстренную операцию, во время которой меры по интенсивному лечению и реанимации должны продолжаться.

Вторая группа характеризуется тем, что после значительного по анамнестическим и клиническим данным кровотечения спонтанно или в результате использования консервативных или эндоскопических мер гемостаза наступила его остановка. В этой группе принятие решения о неотложной (срочной) операции или о возможности ограничиться консервативными мерами является наиболее сложным и ответственным и зависит от правильного прогнозирования стойкости гемостаза, которая определяется тремя основными факторами: а) тяжестью первого эпизода геморрагии; б) данными эндоскопической диагностики; в) возрастом больного.

Если первый эпизод геморрагии из хронической язвы был тяжелым, то вероятность рецидива в течение ближайших дней и даже часов весьма велика. О тяжести первого эпизода можно судить по анамнестическим данным, по выделению крови с рвотой и испражнениями уже после поступления в стационар, а, главное, по выраженности общей реакции на перенесенное кровотечение (снижение систолического давления более чем на 20 мм рт.ст., снижение гематокрита до 30 и менее процентов, гемоглобина ниже 100 г/л, отчетливое снижение диуреза и т. д.). Разумеется, должны учитываться минимальные показатели, поскольку после остановки кровотечения и инфузионной терапии они обычно улучшаются.

При эндоскопическом исследовании о нестойкости гемостаза могут свидетельствовать:

а) значительные размеры и глубина хронической язвы, особенно при расположении ее на задней стенке луковицы ДПК или в средней трети малой кривизны;

б) выполненность язвы рыхлым кровяным сгустком;

в) наличие на дне язвы отчетливого видимого тромбированного сосуда (этот признак возможного рецидива считается наиболее достоверным).

Определение гемостаза как нестойкого по клиническим и/ или эндоскопическим критериям свидетельствует о том, что больному второй группы показана неотложная операция в течение ближайших суток (12 ч) после поступления и стабилизации его состояния с помощью инфузионной и других видов терапии.

В сомнительных случаях возраст больного старше 60 лет должен считаться дополнительным и притом весьма весомым аргументом в пользу неотложной операции, поскольку для пожилых больных чрезвычайно характерна нестойкость достигнутого гемостаза.

Добиваясь стабилизации состояния больного перед неотложной операцией, отнюдь не следует считать обязательной нормализацию всех показателей гемодинамики и состава крови. Так, повышение артериального давления до исходного уровня, в особенности у гипертоников, может способствовать возобновлению кровотечения. Считается достаточным поднятие уровня гематокрита примерно до 35%, так как при этом уровне кровь характеризуется оптимальными реологическими свойствами, хорошо обеспечивающими микроциркуляцию, а недостаток эритроцитов удовлетворительно компенсируется деятельностью сердечнососудистой системы. Умеренная анемия в определенной мере также позволяет избежать нежелательный подъем артериального давления.

При подготовке больных второй группы к неотложной операции следует продлить назначение средств предупреждения рецидива кровотечения (Н₂-блокаторы, антацидные препараты и т. д.).

К третьей группе следует отнести больных, у которых вопреки благоприятному прогнозу через несколько часов или суток наступления гемостаза возник рецидив кровотечения, несмотря на проводившееся консервативное лечение. Больные с рецидивом кровотечения, связанным с хронической язвой, подлежат немедленной операции после кратковременных подготовительных мер. Повторная попытка достичь гемостаза с помощью консервативных или эндоскопических средств в данном случае, как правило, неуместна.

Наконец, четвертую, самую многочисленную группу составляют больные, у которых кровотечение было незначительным, кратковременным и не привело к заметному изменению общего состояния или же достигнутый консервативными и эндоскопическими методами гемостаз был признан надежным (часть больных второй группы). Этим больным уже через 2 сут после эпизода кровотечения назначается достаточно калорийная механически и химически щадящая диета с достаточным количеством белков (раньше называвшаяся диетой Мейленграхта) и в соответствии с существующими терапевтическими правилами осуществляется медикаментозное лечение хронической язвы. В дальнейшем больные этой группы либо выписываются для дальнейшего наблюдения и консервативного лечения, либо (при наличии показаний) оперируются по поводу хронической язвы в плановом порядке.