Не исключено, что начальная большая эозинофилия бывает при наиболее агрессивно протекающем Т-клеточном варианте острого лимфолейкоза, поскольку Т-лимфоциты способны продуцировать фактор, стимулирующий продукцию эозинофилов. Неблагоприятным прогностическим симптомом считается большая эозинофилия, иногда встречающаяся в начальной стадии хронического миелолейкоза. Возможно также возникновение большой эозинофилии в терминальной стадии хронического миелолейкоза. Сравнительно редко большая эозинофилия появляется при лимфогранулематозе, указывая, как правило, на неблагоприятное течение заболевания.
Диагностика. Для выявления опухоли необходимо тщательное инструментальное исследование (рентгенологические методы, ультразвуковая, эндоскопическая и радиоизотопная диагностика). Для обнаружения острого или хронического лейкоза, метастазов опухоли в костный мозг показана стернальная пункция. Для диагностики некоторых опухолей и лимфогранулематоза применяются биопсийные методы и гистологическая оценка биоптатов.
Определяется концентрация IgE в крови: при опухолевых больших эозинофилиях в отличие от паразитарных концентрация IgE обычно не увеличена. При лимфогранулематозе, протекающем с большой эозинофилией, практически всегда находят повышенную концентрацию IgE.
3. Большие лекарственные эозинофилии встречаются не часто. Однако представляют собой важный симптом, иногда предшествуя развитию органных поражений при лекарственной аллергии. К лекарственным средствам, при приеме которых наиболее часто встречаются гиперэозинофильные реакции, относят нитрофураны, фенитоин, ампициллин, ацетаминофен, ранитидин, колониестимулирующий фактор гранулоцитов-моноцитов. Гиперэозинофильные реакции возникают также при воздействии на организм таких химических соединений, как силикат алюминия и другие соли металлов, серосодержащие соли, которые используют при возделывании виноградников. Аллергические реакции на резиновые перчатки (латекс) часто возникают у врачей и медицинских сестер, работающих в операционных блоках и реанимационных отделениях.
В последние годы были описаны гиперэозинофильные реакции и легочные инфильтраты, возникшие при применении кортикостероидных препаратов, кромолина натрия (интал) и некоторых других лекарств, которые в клинической практике назначают для лечения аллергических и иммунопатологических заболеваний. Однако следует подчеркнуть, что иммунологические механизмы аллергических реакций, возникающих на прием лекарственных средств, изучены недостаточно. Они чаще всего не зависят от иммуноглобулина класса Е (IgЕ). Клиническая картина патологических реакций органов дыхания может протекать как остро возникшее заболевание, а также может развиваться медленно и приобретать черты хронического процесса. В последнем случае всегда возникают диагностические сложности, так как порой бывает трудно установить причинную связь между симптомами болезни и длительным приемом лекарственного средства. В этом плане лучше изучены побочные эффекты, возникающие от приема нитрофуранов. Так, описаны случаи развития гиперэозинофильных легочных инфильтратов после приема нитрофуранов; при длительном назначении их возможно развитие волчаночноподобного синдрома.
В некоторых случаях большая лекарственная эозинофилия не сопровождается никакими клиническими проявлениями. Иногда наблюдается развернутая клиническая картина лекарственной болезни с полиорганной симптоматикой: повышается температура тела; отмечаются различные высыпные элементы, полиартралгии, лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия и симптомы гепатита, бронхоспастический синдром, летучие легочные инфильтраты, миокардит, диспептический синдром, проявления нефрита.
В тяжелых случаях возможны острый гемолиз, развитие ДВС-синдрома, различных поражений нервной системы, токсического эпидермального некроза и другие проявления, многие из которых связаны с генерализованным эозинофильным васкулитом.
Диагностика, прежде всего, основывается на данных анамнеза: важна связь появления эозинофилии и других симптомов с приемом конкретного лекарства. Вспомогательную роль играют иммунологические методы диагностики, различные тесты in vitro.
Полиорганность поражения при лекарственной болезни требует дифференциальной диагностики с системными заболеваниями соединительной ткани, различными васкулитами.
4. Большие легочные эозинофилии. Клинические проявления различны. Встречаются бронхиолоальвеолиты с нарастающим интерстициальным отеком легких. Возможны деструктивные процессы в легких, напоминающие синдром Вегенера (Wegener). Иногда развиваются торпидно текущие плевриты и пневмонии с изменениями в легких, сходными с таковыми при диффузных заболеваниях соединительной ткани. Чаще всего возникают транзиторные малосимптомные легочные инфильтраты.
4.1 Простая эозинофильная пневмония (синдром Леффлера). Ее наиболее часто вызывают такие паразиты, как Аscaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma, Necator, Uncinaria. При этом происходит массивное проникновение в ткани личинок и яиц паразитов, которые обычно распространяются в легкие гематогенным путем. Результат диссеминации в легкие личинок и яиц — появление таких симптомов, как кашель, хрипы в грудной клетке, при этом развивается одышка. В мокроте обнаруживают повышенное содержание эозинофилов и продуктов их деградации — кристаллов Шарко–Лейдена.
Известны случаи эозинофильной пневмонии, протекавшей по типу синдрома Леффлера, которые были инициированы приемом сульфаниламидов; в других случаях причиной пневмонии явилось воздействие соли никеля, которую используют при чеканке монет.
Для легочной патологии, обусловленной инвазией паразитов непосредственно в легочную ткань, характерны продолжительные клинические проявления эозинофильных инфильтратов. К такой форме паразитарной патологии относится парагонимоз, вызываемый Рагаgonimus westermanii (род нематод). Взрослые особи мигрируют через стенку кишки и диафрагмы в легочную ткань, индуцируя воспалительную реакцию. Исходом воспалительного процесса в легких является образование фиброзных участков, содержащих один–два гельминта. Фиброзные узлы могут сливаться, образуя участки кистозного перерождения легочной ткани. Особенностями клинической картины при парагонимозе является вовлечение в патологический процесс плевральной полости. Экссудат в плевральной полости содержит преимущественно эозинофилы, которые депонируются в самой легочной ткани в месте инфильтрата. Специфичен характер мокроты: в ней часто присутствуют прожилки крови, клетки воспаления, яйца нематод; мокрота приобретает шоколадный оттенок. Высокое содержание эозинофилов в крови наблюдается в начале заболевания, однако при хронических формах парагонимоза оно может быть в пределах нормы. К факторам риска относится употребление в пищу пресноводных раков и крабов, инвазированных метацеркариями. Легочный парагонимоз встречается преимущественно у рыбаков.
Таким образом, простая эозинофильная пневмония характеризуется сочетанием эозинофилии с летучими легочными инфильтратами (размером от нескольких миллиметров до 6–8 см) с минимальными проявлениями бронхолегочного синдрома, повышением уровня IgЕ. Прогноз при этой форме пневмонии благоприятен; как правило, не требуется назначение глюкокортикостероидов (ГКС), так как происходит спонтанное разрешение инфильтратов. Бесспорно, у больных данной категории необходимо проводить дегельминтизацию. Типичен кашель с мокротой, в которой могут быть эозинофилы и примесь крови. Иногда возникает бронхоспастический синдром. Возможны субфебрилитет, астения, летучие артриты или артралгии, узловатая эритема. Нередко возникают (как правило, бессимптомные) инфильтраты других внутренних органов.Чаще всего встречается в летнее время.
Диагностика: в периферической крови типичны лейкоцитоз, большая эозинофилия. Концентрация IgE в сыворотке крови повышена.
Рентгенологически обнаруживаются гомогенные тени, чаще без четких контуров. Эти тени могут исчезать в одном участке легких и появляться в другом. Длительность их выявления не превышает 1 месяца. Необходимы тщательное паразитологическое обследование и поиск других причин аллергической реакции.
4.2. Острая эозинофильная пневмония — своеобразный антипод простой эозинофильной пневмонии. Она протекает с симптомами острой дыхательной недостаточности, угрожающей жизни больного. В клинической картине имеется много симптомов, которые наблюдаются и при десквамативной пневмонии или же при респираторном дистресс-синдроме взрослых. Отличительной особенностью этой формы пневмонии являются обнаружение более 40 % эозинофилов в ЖБАЛ (жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже) и благоприятный прогноз при лечении ГКС. Болезнь начинается остро, и в течение 1–5 дней быстро нарастают симптомы острой дыхательной недостаточности (по жизненным показаниям начинают искусственную вентиляцию легких). Реанимационным мероприятиям предшествует короткий период, когда больные жалуются на боль в груди без определенной локализации, мышечную боль, повышенную температуру тела. При физическом обследовании больных этой группы могут выслушиваться крепитирующие хрипы, напоминающие шум трения листков целлофана. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки выявляют интенсивные инфильтраты. Локализация инфильтратов самая разнообразная, но преимущественно в верхних отделах легких. При хронической эозинофильной пневмонии инфильтраты локализуются в основном на периферии легких. Количество эозинофилов в периферической крови, как правило, не отличается от физиологической нормы, что особенно контрастирует с высоким их содержанием в ЖБАЛ (от 12 до 44 %), тогда как в норме в ней определяют практически единичные клетки. Попытки установить инфекционную природу безуспешны даже при биопсии легочной ткани. Не удается также увязать выявленные изменения с приемом лекарственных средств. Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения позволяет выявить диффузные консолидирующиеся инфильтраты, которые распространяются на альвеолярное пространство и захватывают интерлобарные перегородки. Инфильтративный процесс часто распространяется на плевру. Данный признак может быть использован при дифференциальной диагностике острой эозинофильной пневмонии и идиопатического интерстициального фиброза легких. Повреждение плевры при острой эозинофильной пневмонии встречается более, чем в 50 % случаев и сопровождается образованием в плевральной полости экссудата, чаще всего двустороннего. Важным подспорьем в постановке окончательного диагноза является быстрое (в течение нескольких дней) исчезновение инфильтратов после начала использования ГКС. Характерно обнаружение при морфологическом исследовании кластеров эозинофилов (5–10 клеток в поле зрения). От хронической эозинофильной пневмонии заболевание отличается продолжительностью клинических проявлений болезни.