Со стороны восприятия у больного отмечается: чувство «ползания мурашек», покалывания и онемения в правой руке (возникают перед припадком); повышенную метеочувствительность, при перемене погоды, а также в душный, жаркий день возникают сильные головные боли, после которых возможен судорожный припадок. Псевдогаллюцинации, иллюзии не возникали.
Мышление замедленное, речь вязкая, излишне детализированная. Отвечать на вопросы начинает издалека после непродолжительной паузы. Абстрактное мышление нарушено, на поговорку «шило в мешке не утаишь», ответил «так как оно острое».
Функции анализа и синтеза не нарушены. Больной отвечал: разное - солнце это планета, а лампочка это эл. прибор, общее- оба светят; см, м, кг, км- лишнее кг, так как это вес; глаза, очки, уши- лишнее очки, так как неживой предмет.
Интеллект больного немного снижен. Затрачивает время на решение простого математического действия, правильный ответ со второй попытки. В целом интеллект соответствует возрасту и полученному образованию.
Внимание больного имеет небольшие нарушения: при счёте до ста сбивается; время по таблице Шульта увеличено. Хотя во время беседы больной внимателен, не отвлекается на посторонние темы.
На память больной не жалуется, прекрасно помнит прошедшие события, достаточно подробно их описывает. Результаты теста с 10 словами на проверку памяти: 1 повтор- 5 слов, 2 повтор- 7 слов, 3 повтор- 7 слов, спустя 30 минут- 8 слов. Прослеживается снижение кратковременной памяти.
В эмоциональной сфере больной отмечает у себя необоснованные перемены настроения, в основном с хорошего на пониженное и резкие всплески негативных эмоций по отношению к своим родным. При плохом настроении больной чувствует тревогу, тоску, печаль, в таком состоянии больной плохо спит. Вовремя беседы мимика соответствует настроению.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на: частые судорожные припадки с потерей сознания, которым предшествует аура из чувства онемения, покалывания, мурашек на правой руке.
На основании анамнеза болезни: известно, что больной длительно страдает припадками, с раннего детства, наблюдается у эпилептолога, неоднократно проходил курс лечения по поводу эпилепсии. Известно, что у больного изменялся характер: росло чувство тревоги и подавленности, стал более аккуратным, стал следить за порядком в доме, раздражался, если видел беспорядок, стал злопамятным, мог без причины сорвать зло на близком человеке, стеснялся своих припадков, стал более замкнутым.
На основании анамнеза жизни: у больного имеется отягощённая наследственность, его родной дядя болен эпилепсией.
Можно сказать, что больной страдает эпилептической болезнью смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности.
При проведении экспериментально – психологические исследования (на проверку интеллекта, памяти, мышления), была определена триада Вальтера - Бюэля, что характерно для психоорганического синдрома:
нарушение кратковременной памяти при относительной памяти на долговременные события (нарушение памяти на текущие события).
интеллектуальные затруднения.
эмоциональная лабильность (несдержанность взрывного характера при сохраненной критике к своему здоровью, обращение за помощью) все это характерно для второй стадии психоорганического синдрома.
Так как с момента последнего приступа больной предъявляет жалобы на сильные головные боли, общую слабость, пониженное настроение, можно говорить, что у него постприпадочная астения.
Предварительный диагноз: Эпилептическая болезнь, смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности. Постприступная астения. Психоорганический синдром, 2 стадия.
Дневник
| Дата | Течение болезни. | Лечение. |
| 18.12.08. | Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший. t=36.6. Мнестические функции не нарушены, настроение удовлетворительное. Объективно: Кожа нормального цвета выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 130/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, напряжен, частой 65 ударов в минуту. Аускультативно: приглушены тоны, акцент на аорте, ритм правильный. Одышки в покое нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный. | Sol. Magnesiisulfatis 25%По 25 мл. в/в на физ. р-ре.Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml.По 1мл. в/в 2 раза и день.Sol. Thiamini chloridi 25% - 1ml. По 1мл. в/мExtr. Aloe vera 1ml.По 1мл. п/кКарбамазепин 0,2 – 3 р/сут. |
| 19.12.08 | Состояние больного удовлетворительное, больной в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции не нарушены, настроение хорошее. Сон не нарушен.АД 160/90, ПС=70 уд/мин, темп=36,8, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены. За прошедшие дни судорожных припадков небыло, сознание не терял. | Sol. Magnesiisulfatis 25%По 25 мл. в/в на физ. р-ре.Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml.По 1мл. в/в 2 раза и день.Sol. Thiamini chloridi 25% - 1ml. По 1мл. в/мExtr. Aloe vera 1ml.По 1мл. п/кКарбамазепин 0,2 – 3 р/сут. |
| 22.12.08. | Состояние больного удовлетворительное, больной в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции не нарушены, настроение хорошее. Сон не нарушен.АД 160/90, ПС=70 уд/мин, темп=36,8, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены. За прошедшие дни судорожных припадков не было, сознание не терял. | Sol. Magnesiisulfatis 25%По 25 мл. в/в на физ. р-ре.Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml.По 1мл. в/в 2 раза и день.Sol. Thiamini chloridi 25% - 1ml. По 1мл. в/мExtr. Aloe vera 1ml.По 1мл. п/кКарбамазепин 0,2 – 3 р/сут. |
Клинический диагноз с его обоснованием
Предварительный диагноз подтверждают данные амбулаторного наблюдения:
Больной на учёте у эпилептолога с 1997 г. Периодически поступает на лечение в дневной стационар. Постоянно принимает лекарственные препараты.
Клинический диагноз: Эпилептическая болезнь, смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности. Постприступная астения. Психоорганический синдром, 2 стадия.
Дифференциальный диагноз.
Необходимо дифференцировать собственно эпилепсию с эписиндромом, эпилептическими реакциями, истерическими припадками.
Эписиндром характерен для многих экзогенно органических заболеваний головного мозга. Так появление пароксизмов нередко бывает признаком опухолей мозга, и других объемных процессов. Эпилептические припадки могут быть проявлением внемозговых гормонально активных опухолей, сифилиса мозга, церебрального атеросклероза, б-ни Альцгеймера.
Эпилептические реакции возникают эпизодически, тесно связаны с действием внешнего патологического фактора, при отсутствии фактора могут никогда не проявляться. Специального лечения не требуется.
Истерические припадки: для них характерны демонстративность поведения, припадки полиморфны, лишены строгой фазности и стереотипности.
План лечения
Терапия для больного эпилепсией должна придерживаться трёх принципов: 1. быть комплексной; 2. быть преемственной; 3. быть индивидуальной.
Все лечебные мероприятия при эпилепсии можно разбить на три группы: 1. медикаментозная терапия для данного больного должна включать противоэпилептические препараты общеукрепляющие и рассасывающие препараты (т.к. есть органическое поражение головного мозга), ноотропные препараты, витамины.
1. Карбамазепин
2. Магния сульфат
3. Кавинтон
4. Алоэ
Витамины группы Вэ
2 .правильная организация режима труда и отдыха и особенно режима питания.
Больной должен избегать переутомления, стрессовых ситуаций, должен больше отдыхать. Диетотерапия: ограничение употребления жидкости, не употреблять острые и солёные блюда; ограничивать белковую пищу.
Прогноз
Может быть неблагоприятным, так как эпилепсия имеет хроническое-проградиентное течение, с постепенным патологическим изменением личности (нарастание своеобразных изменений мышления вплоть до выраженного слабоумия, характерологические изменения) и угрозой для жизни больного (эпистатус, суицид, несчастный случай во время припадка).
Рекомендуется:
Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующей патологией.
Принимать: поливитаминные препараты (Алфавит по 1 таб х 3 раза в день), ноотропы (Пирацетам по 1 капс. 2 раза в день), гипотензивные средства, консультация у невропатолога 2 раза в год, консультация психиатра 1 раз в год.
Литература:
- «Психиатрия» Коркина, Лакосина, Личко, Сергеев Москва, Медпресс, 2004 г.
- «Психиатрия» Самохвалов В.П., Ростов н/Д., Феникс, 2002 г.
- «Лекции по психиатрии», АГМУ, 2005 г.
- Справочник «Видаль». 2003 г.