Статус "абсанс" (petitmal) является гораздо более простой формой ЭС, которая исключительно легко поддается воздействию внутривенного диазепама. Пациенты с этой формой эпилепсии редко требуют неотложного лечения.
Длительная парциальная эпилепсия является серьезным неврологическим состоянием, хотя на первый взгляд она таковой не представляется. В течение нескольких дней, недель или месяцев у больного наблюдаются непрерывные или повторяющиеся с минимальными перерывами клонические подергивания на одной стороне тела, обычно какой-либо одной части конечности. В типичных случаях это обусловлено энцефалитом или нарушением мозгового кровообращения и ассоциируется с относительно плохим прогнозом. Лечение такое же, как при непродолжительном СГМ.
3. Дифференциальный диагноз судорог
Неэпилептические пароксизмальные расстройства не следует путать с эпилепсией. При некоторых обстоятельствах неправильная диагностика СП (вместо обморочного состояния, дискинезии или психиатрических расстройств) может представлять серьезную проблему, поэтому при диагностике и лечении в отделении неотложной помощи следует избегать всякого давления на врача и излишней спешки. При дифференциальной диагностике СП следует учитывать многие состояния, способные вызвать потерю сознания, необычные двигательные реакции, нарушение ориентации или странное поведение. Многие из названных состояний зависят от возраста. Подобные состояния у новорожденных отчасти отражают особенности внутриутробного развития. Подергивания или повышенная возбудимость, проявляющаяся высокоамплитудным дрожанием, могут быть вызваны пассивным движением конечностями или сотрясением детской кроватки. У младенцев после отмены лекарственного препарата наблюдаются раздражительность и тремор, могут иметь место диафорез (профузная потливость), рвота и понос; кроме того, возможно возникновение судорог. Неэпилептическая пароксизмальная активность (помимо судорог) может быть обусловлена сепсисом, гипогликемией или гипокальциемией. Синдром "едва ли состоявшейся внезапной смерти" остается многофакторным состоянием, при котором идентификация судорог является частью дифференциальной диагностики и СП может рассматриваться как один из причинных факторов.
У младенцев постарше чаше наблюдаются цианоз и бледность, а также затруднения дыхания, возникающие обычно вследствие внезапной травмы (падение, нерезкие шлепки) или грубого выговора. У ребенка может иметь место неожиданное вскрикивание с последующей задержкой вдоха или выдоха, результатом чего являются отсутствие газообмена и феномен Вальсальвы, нередко с брадикардией. Часто наблюдаются непродолжительные тонические неэпилептические судороги. Интоксикация лекарственными препаратами в этом возрасте обычно бывает случайной и проявляется гиперкинезией, нарушением ориентации и изменением поведения (галлюцинации). В более позднем детском возрасте интоксикация фенциклидином имитирует комплексно-парциальные судороги, а при более грубой передозировке может привести к судорожному припадку.
Во всех возрастных группах при врожденных пороках сердца могут иметь место пароксизмальные состояния. Внезапные изменения ментального статуса могут наблюдаться у больных с легочной гипертензией, аортальным стенозом, тетралогией Фалло, атрезией желудочков, кардиальной рабдомиомой и др. Приобретенные кардиомиопатии могут привести к уменьшению сердечного выброса (болезнь Адамса—Стокса) или нарушению мозгового кровообращения.
Гиперкинетические двигательные расстройства иногда трудно отличить от комплексно-парциальных судорог. Хотя Сиденгама, нечасто наблюдаемая в наше время, а также медикаментозная хорея (вызванная этосуксимидом, карбамазепином, гидрохлоридом дифенгидрамина) и хорея, вызванная волчанкой, встречаются, по-видимому, относительно редко. Синдром Туретта наблюдается чаще, однако ребенок при этом редко представляется остро больным.
Посттравматическая (возникающая сразу же после травмы) мигрень может вызывать состояния, имитирующие сотрясение мозга или комплексно-парциальные судороги. У подростков чаше имеют место синкопальные состояния вследствие потягивания и зевания или обусловленные расчесыванием волос (вазовагальные синкопе).
Псевдосудороги представляют особую проблему для лечащего врача, ведь лечение СП далеко не безопасно для больного, так как при этом часто назначается агрессивная противосудо-рожная терапия. К несчастью, псевдосудороги нередко наблюдаются и у больных с документированной эпилепсией. В подобных случаях может оказаться полезным и следующее дополнительное обстоятельство: "судороги" атипичны в том отношении, что полное пробуждение больного может произойти в интериктальную фазу; это потребует повторного введения больших доз антиконвульсантов и обусловит возникновение резко выраженной медикаментозной депрессии. Другим вариантом псевдосудорожных припадков являются судороги, диагностируемые лишь на основании их описания родителями и никогда не наблюдавшиеся другими свидетелями.
Для распознавания псевдосудорог и их дифференциации с истинными эпилептическими состояниями в отделении неотложной помощи могут использоваться достаточно агрессивные методы; их диагностика и предупреждение могут повлечь за собой излишнее проведение лечебных мероприятий. Этого можно избежать, используя один весьма простой метод. Он состоит в осторожном введении назофарингеальной трубки и последующем наблюдении реакции больного. Больной с псевдосудорогами реагирует на это немедленно. Практика диктует необходимость активного наблюдения за больными с диагнозом псевдосудорог (или даже их госпитализации) для предупреждения рецидивов, обеспечения достаточной осведомленности семьи о состоянии больного и снижения вероятности неправильного лечения.
Простой миоклонус во сне и ночные кошмары относятся к компетенции родителей. Их, однако, легко отличить от ночных судорожных припадков.
Недопущение ошибочной диагностики и неправильного лечения является важнейшей задачей для ОНП при неотложном лечении судорог и связанных с ними расстройств.
Литература
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год