Хронический лимфолейкоз — это опухолевый процесс лимфоидной ткани — иммунокомпетентной системы. Клеточный субстрат хронического лимфолейкоза составляют морфологически зрелые лимфоциты, в основном В-популяция (В-форма). Редкие варианты представлены Т-лимфоцитами (Т-форма). Четкого различия в клиническом течении между этими двумя формами заболевания нет.
Для хронического лимфолейкоза характерна лимфоидная пролиферация в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке и печени, которые нередко увеличиваются до значительных размеров. Гиперплазии лимфоидных органов способствует также нарушение процессов рециркуляции лимфоцитов, в больших количествах депонирующихся в органах кроветворения.
Одной из основных особенностей хронического лимфолейкоза является функциональная неполноценность лимфоцитов, нарушение активного антителообразования. Накапливаясь в органах и тканях, функционально инертные лимфоциты вытесняют популяцию иммунокомпетентных лимфоцитов.
Ослабление иммунитета клинически проявляется частыми и разнообразными инфекционными осложнениями. Синдром недостаточности иммуноглобулинов (антител) возникает уже в раннем периоде заболевания. Наряду с этим при хроническом лимфолейкозе наблюдаются и аутоиммунные конфликты, связанные с появлением антител к собственным клеткам крови (гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбо- и гранулоцитопения).
Клиника. Хронический лимфолейкоз обычно встречается после 50 лет, среди мужчин — в два раза чаще. Клиническая картина его чрезвычайно разнообразна, что объясняется стадийностью течения и наличием различных клинико-гематологических вариантов болезни.
По клинической картине различают два варианта хронического лимфолейкоза: доброкачественный (медленнотекущий) и злокачественный (быстропрогрессирующий). Однако предсказать характер течения хронического лимфолейкоза в начале заболевания невозможно. Выделяют три стадии течения болезни: начальную, стадию выраженных клинико-гематологических проявлений и конечную (кахектическую).
В большинстве случаев заболевание характеризуется постепенным началом и длительным латентным течением. Больные на протяжении ряда лет не подозревают о существовании болезни. Поэтому нередко заболевание обнаруживается совершенно неожиданно при случайном исследовании крови. Иногда начальный период характеризуется увеличением отдельных групп лимфатических узлов (чаще подчелюстных, шейных и подмышечных) без субъективных нарушений и при полном сохранении работоспособности больного. Длительность начальной стадии колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет.
Вторая стадия характеризуется генерализованным увеличением лимфоузлов, селезенки и печени. Постепенно развивается общая интоксикация организма (повышение температуры тела, потливость, общая слабость, анорексия, кожный зуд и т. д.), связанная с усиленным разрушением лейкоцитов и наводнением организма продуктами нуклеиновых соединений. В этой стадии обычно развивается анемия, которая нарастает при обострении патологического процесса и особенно выражена в III стадии (конечной). Причинами анемии являются лимфоидная метаплазия костного мозга с угнетением эритропоэза, гемолиз, связанный с уменьшением продолжительности жизни эритроцитов (что установлено с помощью радиоактивного хрома), или появлением в крови аутоантител, продуцируемых лимфатической тканью (аутоиммунная гемолитическая анемия) .
При осмотре больного отмечается бледность кожи и слизистых оболочек. Иногда на коже появляются неспецифические высыпания в виде крапивницы, эритемы, опоясывающего лишая и буллезных образований, напоминающих пузырчатку. Эти изменения следует отличать от специфических инфильтратов, образованных Т-лимфоцитами, которые наблюдаются при кожном варианте хронического лимфолейкоза (болезни Сезари).
Лимфатические узлы в различных областях тела достигают иногда больших размеров. При пальпации они эластичны, подвижны, не спаяны между собой и с кожей, безболезненны. Печень и селезенка обычно увеличены и плотны на ощупь, однако не достигают столь больших размеров, как при хроническом миелолейкозе. Со стороны органов кровообращения обнаруживаются те же изменения, что и при миелолейкозе (дистрофия миокарда). Возможна пневмония, которая нередко присоединяется к специфическим лимфоидным инфильтратам в легочной ткани. Последние при хроническом лимфолейкозе развиваются значительно чаще, чем при миелолейкозе, что связано с выраженным развитием лимфатической ткани в легких. Весьма часты поражения пищеварительной системы, что объясняется, с одной стороны, развитием специфических инфильтратов в слизистой оболочке и подслизистой основе (особенно кишок), богатых лимфатической тканью, а с другой — нарушением трофики кишок вследствие сдавления вен портальной системы увеличенными лимфатическими узлами. Поражение пищевого канала проявляется диспепсическими явлениями (поносом или запором). Возможны также изменения почек (пиелит, мочекислый диатез, обусловленный массивным распадом лейкоцитов).
В конечной стадии заболевания резко прогрессируют дистрофические изменения во внутренних органах, связанные с тяжелой гипоксией и интоксикацией. Нарушение трофики тканей приводит к развитию некроза в различных участках организма с присоединением вторичной инфекции (ангина, плеврит, пневмония, фурункулез, пиодермия, септикопиемия, микотический дерматит). Появляется кровоточивость, в патогенезе которой играют роль тромбоцитопения, нарушение свертывания крови, проницаемости стенки сосудов. В терминальном периоде заболевания отмечается выраженная кахексия.
Картина крови при хроническом лимфолейкозе характеризуется значительным лейкоцитозом, в основном за счет зрелых лимфоцитов и наличием лейколиза — телец Боткина — Гумпрехта (см, цв. вклейку, рис. V, с. 480). При высоком содержании лимфоцитов возможно появление в крови единичных пролимфоцитов и лимфобластов. При оценке лейкограммы особое значение имеет содержание гранулоцитов, резкое снижение которых свидетельствует об особой тяжести патологического процесса. Во II и III стадиях заболевания развивается упорная анемия и тромбоцитопения.
В пунктате костного мозга и трепанате подвздошной кости обнаруживается гиперплазия лимфоидных элементов, количество которых по мере прогрессирования заболевания резко нарастает. В конечной стадии происходит тотальная лимфоидная метаплазия и почти полное исчезновение гранулоцитов и клеток эритроцитопоэза.
Помимо типичной формы хронического лимфолейкоза с вышеописанной клиникой выделяют форму Сезари и волосатоклеточный лейкоз, отличающиеся особенностями течения. Для формы Сезари (Т-форма) характерным является изменение кожи (эритема, зуд, опухолевидные разрастания) в связи с лимфатической инфильтрацией ее. Волосатоклеточная форма хронического лимфолейкоза отличается умеренным увеличением лимфоузлов, но значительной спленомегалией, лейкопенией или невысоким лейкоцитозом, анемией и тромбоцитопенией, возникающими уже на ранних стадиях заболевания. Субстратом опухоли при этой форме лейкоза являются В-лимфоциты, имеющие ворсинчатые выступы цитоплазмы (волосатые клетки), дающие яркую диффузную реакцию на кислую фосфатазу, не подавляемую тартратом натрия.
Диагноз хронического лимфолейкоза в классических случаях не вызывает особых затруднений вследствие характерной клинической картины и типичных изменений крови.
Дифференциальный диагноз необходим в начальных стадиях с лейкемоидной лимфатической реакцией, наблюдаемой при различных инфекциях, туберкулезе, инфекционных мононуклеозе и лимфоцитозе. Эти заболевания имеют свою характерную симптоматику. Кроме того, в отличие от хронического лимфолейкоза, при лейкемоидных реакциях в пунктате костного мозга нет выраженной лимфоидной гиперплазии. Количество лимфоцитов увеличено нерезко. Трудности возникают и при таких вариантах заболевания, когда поражаются отдельные группы лимфатических узлов, симулируя различные заболевания лимфатического аппарата, в первую очередь туберкулезный лимфаденит, лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркоматоз.
Дифференциальная диагностика туберкулезного лимфаденита с хроническим лимфолейкозом основывается на частом сочетании туберкулеза лимфатических узлов с туберкулезом легких, положительных туберкулиновых пробах, а главное — на особенностях пораженных узлов. При туберкулезном процессе последние обычно спаяны между собой и с кожей вследствие периаденита, подвержены казеозному некрозу и нагноению с образованием свищей.
Отличительные признаки лимфогранулематоза следующие: волнообразные изменения температуры тела, упорный кожный зуд и повышенная потливость; характер лимфатических узлов, имеющих различную консистенцию, в зависимости от фазы развития, но отличающихся большей плотностью, чем при лимфолейкозе. Для лимфогранулематоза характерны нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения (а не лимфоцитоз, как при хроническом лимфолейкозе), эозинофилия. Большое значение имеют исследования пунктата костного мозга и гистологической структуры пораженных лимфоузлов.
При лимфо- и ретикулосаркоматозе пораженные узлы рано спаиваются между собой и с кожей, образуя бугристые конгломераты. В отличие от лимфолейкоза, лимфосаркоматоз протекает с умеренным нейтрофильный лейкоцитозом. Диагноз заболевания устанавливается на основании данных пункции или биопсии лимфатического узла.
Течение хронического лимфолейкоза волнообразное, с чередованием ремиссий и обострений. Ремиссии возникают под влиянием терапии, могут быть спонтанными. Во время ремиссии уменьшаются лимфатические узлы и селезенка, нормализуется температура тела, улучшаются общее состояние больного и картина крови.
Продолжительность жизни больных в среднем равна 5—6, иногда 10—20 годам. Однако прогноз во всех случаях неблагоприятный. Смерть наступает чаще всего вследствие анемии и кахексии, а также интеркуррентных заболеваний (пневмонии, сепсиса, рожи, обострения туберкулеза легких). Хронический лимфолейкоз может трансформироваться в саркому, в 1—4 % случаев наблюдается бластный криз.