РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ: Эритремия. Хронический лимфолейкоз
1 Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза)
Эритремия представляет собой доброкачественную опухоль системы крови, развивающуюся из клетки-предшественницы миелопоэза. Основным субстратом опухоли являются зрелые эритроциты. Заболевание характеризуется увеличением количества эритроцитов и гемоглобина, повышением объема циркулирующей крови.
Наряду с эритроцитозом часто наблюдается повышенное содержание гранулоцитов и тромбоцитов, что свидетельствует о гиперплазии всех трех ростков костномозгового кроветворения с преимущественным поражением эритроидного ростка. Эритремия, как и другие формы гемобластоза, имеет клоновый патогенез.
Πатоморфология. При эритремии наблюдается тотальная гиперплазия клеточных элементов костного мозга (пакмиелоз) без нарушения их созревания. В диафизах трубчатых костей отмечается превращение желтого костного мозга в красный, а в селезенке, печени и других органах — появление очагов миелоидного кроветворения. В конечном периоде заболевания наблюдаются фибротические и остеосклеротические процессы в костном мозге, а иногда изменения, характерные для миелолейкоза. На вскрытии отмечается резкое полнокровие всех внутренних органов, часто наличие сосудистых тромбов и инфарктов в головном мозге, селезенке, почках · и др. При повышении артериального давления выявляют также изменения, связанные с гипертензией (гипертрофия левого желудочка и кардиосклероз, реже нефроангиосклероз).
Клиника. Заболевание наблюдается чаще у лиц пожилого возраста. Начало постепенное и незаметное. Отмечается повышенная утомляемость, бессонница, тяжесть в голове, головная боль, боль в области сердца, иногда нарушение зрения и слуха. В некоторых случаях наблюдается приступообразная боль в кончиках пальцев, сопровождающаяся покраснением их (эритромелалгия), а также боль в костях, особенно нижних конечностей. Указанные субъективные ощущения связаны с повышенным кровенаполнением сосудов, а также с функциональными нейрососудистыми расстройствами. Часто наблюдается кожный зуд.
Наиболее важным объективным симптомом является вишнево-красный цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Обращает на себя внимание гиперемия конъюнктивы (симптом «кроличьих глаз»). Цианотичный оттенок кожи и слизистых оболочек обусловлен повышенным содержанием восстановленного гемоглобина в капиллярах. Следующий по частоте симптом эритремии — увеличение селезенки (реже печени) за счет повышенного кровенаполнения, а также развития в них миелоидной метаплазии. Важным, хотя и менее постоянным признаком болезни является артериальная гипертензия (в 50 % случаев), причины развития которой при эритремии не совсем ясны. По-видимому, это связано с увеличением объема циркулирующей крови. При эритремии наблюдаются также изменения других органов: гиперемия слизистых оболочек дыхательных путей и пищевого канала, нарушение функции почек, функциональные и органические изменения сосудов (акропарестезия, эндартериит, тромбангиит).
Заболевание часто осложняется внутрисосудистым тромбозом (особенно вен нижних конечностей, нередко сопровождающимся развитием трофических язв, сосудов спленопортальной системы, сердца, мозга и др.). В основе тромбоза лежат следующие причины: замедление кровотока, повышение вязкости крови, а также увеличение количества эритроцитов и тромбоцитов, способствующее их агломерации, изменение стенки сосудов. Наряду с этим возможны кровотечения из слизистых оболочек (носовое, желудочно-кишечное, маточное), причинами которых могут быть переполнение сосудов кровью, дистрофические изменения стенки сосудов, функциональная неполноценность тромбоцитов.
Характерна картина крови при эритремии. Увеличено количество эритроцитов (6—12 Т/л и выше) и содержание гемоглобина (11,ΤΗ,89 ммоль/л и более), отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (15— 20 Г/л) со сдвигом лейкограммы влево. Иногда количество лейкоцитов может быть нормальным. Содержание тромбоцитов у большинства больных повышено (400—1000 Г/л). СОЭ резко снижена (1—2 мм/ч), что объясняется увеличением количества эритроцитов и особенно повышением вязкости крови (7,5—8,5 вместо 4,5— 5). Общий объем крови увеличен в 2—3 раза, главным образом за счет эритроцитов. Отношение эритроцитов к плазме составляет 80/20—85/15 (в норме 45/55).
В костном мозге отмечается выраженная гиперплазия всех трех ростков кроветворения с преобладанием эритроцитарногои мегакариоцитарного. Мегакариоциты отличаются большими размерами, часто образуют скопления, особенно четко выявляемые при гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия).
Течение. В течении заболевания различают три стадии: начальную, эритремическую и терминальную. Начальная стадия характеризуется почти бессимптомным течением, незначительным эритроцитозом (5— 6 Т/л) без лейкоцитоза и тромбоцитоза. Эритремическая стадия проявляется развернутой клинической картиной, панцитозом и сосудистыми осложнениями. И наконец, терминальная стадия — это стадия исходов и тяжелых осложнений (коронаротромбоз, очаги размягчения в головном мозге на почве тромбоза и кровоизлияний, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроз печени и т. д.). Возможна трансформация эритремии в миелофиброз (остеомиелосклероз) или хронический миелолейкоз как естественное завершение миелопролиферативного процесса, лежащего в основе заболевания.
При развитии вторичного миелофиброза исчезают внешние признаки эритремии, показатели красной крови и количество лейкоцитов снижаются вплоть до развития анемии и лейкопении, сдвиг лейкограммы нарастает, появляются эритробласты и дегенеративно измененные элементы эритроидного ряда.
При исследовании костного мозга (трепанобиопсия) отмечается развитие фиброзной, реже остеоидной ткани на фоне редукции кроветворной.
Возможен также исход эритремии в острый лейкоз. Эта трансформация может быть спонтанной, но чаще возникает под влиянием терапии, прежде всего радиоактивным фосфором, способным вызывать изменения в хромосомном аппарате.
Продолжительность жизни больных в среднем составляет 6—8 лет.
Дифференциальный диагноз эритремии следует проводить с вторичным эритроцитозом. Причины вторичного эритроцитоза могут быть следующие: врожденные пороки сердца; хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся недостаточностью легких (диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, склероз легочных артерий — синдром Айерсы и др.); горная болезнь — гипоксический эритроцитоз; эндокринные заболевания, в частности аденомы и кисты гипофиза, опухоли коркового вещества надпочечников (синдром Иценко — Кушин-га); заболевания почек (гипернефроидный рак, поликистоз почек, гидронефроз), при которых наблюдается повышенное образование эритропоэтинов; язвенная болезнь желудка в двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся повышенной ассимиляцией кобальта вследствие гиперсекреции гастромукопротеида («кобальтовый» эритроцитоз).
От вторичного (симптоматического) эритроцитоза эритремия отличается спленомегалией, гиперлейкоцитозом со сдвигом лейкограммы влево и особенно гипертромбоцитозом. совершенно не свойственными вторичному эритроцитозу. Диагноз эритремии подтверждается наличием повышенной вязкости крови, резкого увеличения показателей гематокрита и данными трепанобиопсии и миелограммы, с помощью которых в этих случаях обнаруживается значительная клеточная гиперплазия (и особенно мегакариоцитоз). В ранних стадиях заболевания необходимо урологическое исследование для исключения эритроцитоза почечного генеза (гипернефроидный рак), который развивается чаще, чем диагностируется.
Лечение. В начальной стадии заболевания специфической терапии не требуется. Больным следует остерегаться солнечных облучений и физиотерапевтических процедур.
При наличии выраженного плеторического синдрома показаны эритроцитаферез или кровопускания на фоне дезагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота по 0,5—1 г и курантил по 150—200 мг в сутки). Кровопускания проводят по 500— 700 мл с промежутками 2—5 дней до нормализации количества эритроцитов и гемоглобина и снижения показателей гематокрита хотя бы до 0,55—0,5. Непосредственно перед кровопусканием рекомендуется введение 400 мл реополиглюкина и 5000 ЕД гепарина.
Однако эффективность кровопусканий нестойкая. Отрицательной сто. роной их является развитие дефицита железа, а также возможная стимуляция кроветворной функции костного мозга, особенно тромбоцитопоэза, что усиливает склонность к тромбозу. В эритремической стадии заболевания, особено при наличии лейкоцитоза, гипертромбоцитоза, спленомегалии, при выраженном кожном зуде, сосудистых осложнениях показана цитостатическая терапия. Широко применяются следующие препараты: миелосан (4—6 мг в сутки, курс лечения — 300—350 мг); миелобромол (250 мг в сутки, курс лечения — 2500—6500 мг) и наиболее эффективный препарат имифос (50 мг в сутки внутримышечно ежедневно или через день, курс лечения — 300—650 мг). Последний обладает тропизмом к мегакариоцитарному ростку, поэтому он особенно показан при гипертромбоцитозе.
Поддерживающая терапия осуществляется назначением миелосана (2 мг в сутки через 3—7 и более дней) или миелобромола (250 мг в сутки с теми же интервалами).
Применение радиоактивного фосфора дает хороший питопенический эффект, однако препарат обладает лейкозогенным действием, способствует трансформации эритремии з острый лейкоз. Поэтому в настоящее время его не применяют.
Из дополнительных методов рекомендуются антикоагулянты (при тромбозе), гипотензивные (при гипертензии), сердечнососудистые, железосодержащие (при дефиците железа) средства.
В стадии миелофиброза назначают кортикостероиды, анаболические стероиды, гемотрансфузии.
2 Хронический лимфолейкоз (Lympholeucosischronica)