Этапы становления эндокринологии в России
ВВЕДЕНИЕ
Сегодня особенно важно развитие современной медицинской науки для разработки и внедрения в практическое здравоохранение инновационных технологий. Так, внедрение современных разработок в области высокоэффективных методов лечения и обследования больных с эндокринопатиями, внедрение скрининговых обследований здоровых лиц различного возраста для раннего выявления эндокринопатий, применение оптимальных моделей работы врача общей практики, специалиста-эндокринолога разных уровней специализированной эндокринологической помощи и работа центров высокотехнологической помощи позволяют в настоящее время улучшить качество жизни пациентов, снизить инвалидизацию и смертность от эндокринных заболеваний.
Очень распространённым заболеванием в наше время является сахарный диабет. Распространенность сахарного диабета в различных странах составляет от 1,5% до 6%. Сахарный диабет – одно из немногих заболеваний, которое требует качественного изменения образа жизни: это соблюдение режима питания, адекватная физическая нагрузка, постоянная сахароснижающая терапия. Чрезвычайной проблемой остаётся быстрое развитие осложнений заболевания со стороны всех органов и систем, которые и определяют качество жизни, а часто и жизненный прогноз у этой категории пациентов. Важным вопросом остается создание упрощенного варианта регистра больных СД для понимания четкой ситуации в отношении закупок инсулина и сахароснижающих средств. Актуальность проблемы сахарного диабета в России признана на государственном уровне. В 1996 г. издан Указ Президента РФ "О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом", Правительством РФ принята Федеральная целевая программа "Сахарный диабет" в соответствии с Декларацией Всемирной организации здравоохранения по организации борьбы с сахарным диабетом в мире. Эти важнейшие государственные акты были приняты по инициативе и при непосредственном участии ЭНЦ РАМН. Главной их целью является радикальное улучшение качества жизни больных диабетом.
Патология щитовидной железы, оказание помощи больным, подвергшимся радиационному воздействию, наряду с сахарным диабетом также является ключевой проблемой, которой занимается Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук (ГУ ЭНЦ РАМН) Эндокринологический научный центр остаётся ведущим центром по изучению этих вопросов, тем более что для России в связи с аварией на Чернобыльской АЭС они стали еще более актуальными, частота рака щитовидной железы за последние годы резко увеличилась. Огромным достижением является тот факт, что возможна диагностика данного заболевания на ранних стадиях и оказание помощи пациентам на всех этапах лечения. Всегда нужно помнить, что раннее выявление рака щитовидной железы и своевременное адекватное лечение делают возможным полное излечение от этого заболевания. Не следует забывать и об изучении фундаментальных аспектов этой проблемы – вопросов канцерогенеза щитовидной железы, молекулярно-генетических, иммунологических и молекулярно-биологических факторов развития рака щитовидной железы. В Центре активно изучается проблема йододефицитных заболеваний щитовидной железы — острейшей медико-социальной проблемы, актуальной практически на всей территории России.
ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ ЭНДОКРИНОЛОГИИ В СССР
Эндокринология (от греч. endon — внутри, krino — отделять и logos — учение) — наука, изучающая развитие, строение и функции желез внутренней секреции, а также биосинтез, механизм дествия и обмен гормонов в организме, секрецию этих гормонов в норме и при нарушении функции эндокринных желез, а также возникающие при этом эндокринные заболевания. Таким образом, эндокринология является комплексной наукой, включающей морфологию, физиологию и патофизиологию, химию, биохимию, иммунохимию гормонов, получение гормонов и их аналогов и применение их не только при эндокринных, но и при других заболеваниях. В настоящее время практически нет клинических дисциплин, которые не использовали бы прямо или косвенно данные, полученные в области эндокринологии.
Выделение эндокринологии в самостоятельную дисциплину произошло во второй половине XIX века. В развитии эндокринологии можно выделить 4 этапа: описательный; экспериментальный; выделение гормонов в чистом виде и расшифровка их химической структуры; синтез гормонов и получение их дериватов.
Основными направлениями научных исследований в области клинической эндокринологии являются:
1) взаимоотношения центральной нервной системы с железами внутренней секреции,
2) иммунопатология в эндокринологии,
3) изучение распространённости и профилактика сахарного диабета.
До Великой Октябрьской социалистической революции эндокринологии как специальной медицинской дисциплины в Советском Союзе не существовало, имелись лишь разрозненные работы по отдельным вопросам физиологии и патологии эндокринных желез.
Однако стремление учёных к разрешению ряда проблем клинической эндокринологии было в России давно, но оно не могло найти своего полного осуществления вследствие отсутствия в то время необходимых условий. Не было специализированных учреждений по эндокринологии, как клинической, так и эксперементальной.
В течение длительного времени железы внутренней секреции рассматривались как у нас, так особенно и за рубежом, как замкнутая система внутри организма, изолированная и независимая от влияний условий внешней среды и от нервной системы с главенствующей ролью гипофиза. Отсюда вытекало сугубо механистическое и метафизическое представление о непосредственном антагонизме и сенергизме желез внутренней секреции (Фальта, Глей и др.)
В России существенный вклад в становление науки внёс Ц Базедов. Им в 1840 г была описана клиническая картина диффузного токсического зоба. В 1866 г. П.И. Перемежко обосновал положение, что коллоид щитовидной железы является продуктом её секреторной деягельности, а через год он же впервые описал строение гипофиза животных и человека.
В 1847 г. Н.И. Пироговым была выполнена первая в России струмэктомия по поводу загрудинного зоба, который вызывал значительное сдавление трахеи. Вот как описывает это наблюдение Н.И. Пирогов: "Средняя доля щитовидной железы, рапухшая и оплотневшая до величины гусиного яйца, давила на дыхательное горло и начинала уже спускаться за вырезку грудины..." В 1849 г. он стал первым хирургом в России, который использовал общую анестезию для выполнения тиреоидэктомии у 18-летней девушки.
Основателем отечественной хирургической эндокринологии является Николай Александрович Вельяминов (1855 – 1921). Н.А. Вельяминов впервые выделил три формы функциональных расстройств щитовидной железы: гипофункцию, гиперфункцию и дисфункцию. Им впервые в России в 1886 г. выполнена операция по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ).
Н.К. Рогович (1887) впервые указал на взаимосвязь щитовидной железы и гипофиза.
Л.В. Соболев (1901) доказал, что внутрисекреторная функция поджелудочной железы связана с панкреатическими островками (островки Лангерганса). Л.В. Соболев (патоморфолог Медико-хирургической академии) в докторской диссертации на тему "К морфологии поджелудочной железы при перевязке её протока, при диабете и некоторых других условиях" первым показал, что панкреатические островки обладают внутрисекреторной функцией, выделяя в кровь гормон, регулирующий углеводный обмен. На этом основании им было предложено получение противодиабетического препарата из тканевых элементов лангергансовых островков поджелудочной железы новорождённых телят, внешнесекреторная часть которой атрофируется при перевязке выводного протока. Идея Л.В. Соболева позднее, как известно, получила полное подтверждение в исследованиях Ф. Бантинга и Беста, в результате которых человечество обрело могучий лечебный препарат – инсулин.
А.А. Богомолец высказал новые взгляды на эндокринную систему и её связь с нервной системой, на механизм действия гормонов, иммунитет и аллергию, на роль соединительной ткани, на механизм действия переливания крови. В 1909 г. А.А. Богомолец установил липоидную природу секрета коркового вещества надпочечников, который образуется не путём инфильтрации, как предполагали в то время, а благодаря биосинтетическим процессам в коре. А.А. Богомолец сформулировал идеи о роли гормонов коркового вещества надпочечников в жизнедеятельности организма. А.А. Богомолец доказал усиление функции коркового вещества надпочечников при мышечной работе, беременности, инфекции, т.е. в условиях, которые требуют функционального напряжения организма. Учёный указывал на важное значение гормонов коркового вещества надпочечников в приспособительных и компенсаторных реакциях организма, в борьбе с утомлением, в физиологии и патологии углеводного обмена, в патогенезе шоковых состояний. Эти важные выводы сделаны А.А. Богомольцем в то время, когда стероидная химия ещё не существовала, а гистохимия имела очень скромные возможности. А.А. Богомолец направлял мысль исследователей на необходимость изучения механизма действия гормонов, указывая на важность этих вопросов для решения проблемы управления реактивностью организма. Идеи А.А. Богомольца о целостности организма, связях нервной и эндокринной систем способствовали установлению методологически правильного представления о взаимосвязи и взаимозависимости желез внутренней секреции и нервной системы. В статье "Надпочечный диабет" (1938) А.А. Богомолец высказал предположение о том, что кора надпочечных желез имеет существенное значение в регуляции углеводного обмена. Эта мысль подтвердилась. Доказано, что глюкокортикоиды оказывают большое влияние на обмен углеводов и белков. Они повышают содержание сахара в крови и отложение гликогена в печени, усиливают превращение молочной кислоты в гликоген печени. Глюкокортикоиды стимулируют мобилизацию и расщепление резервных белков до аминокислот и способствуют образованию углеводов из безазотистых продуктов дезаминирования аминокислот. Установлено значение глюкокортикоидов в синтезе и мобилизации жира в жировой ткани. Необходимое количество белка, которое мобилизуется для образования углеводов под влиянием кортикостероидов, не обеспечивается только печенью. Глюконеогенез в этих условиях осуществляется главным образом за счёт белков соединительной и лимфоидной ткани. В трудах А.А. Богомольца подчёркивалась важность изучения гормональной регуляции кроветворения и обращалось внимание на отсутствие достаточно обоснованных данных, которые дали бы возможность понять механизм регуляции функций костного мозга и крови. Благодаря интенсивным исследованиям советских и зарубежных учёных это направление науки обогатилось новыми фактами и представлениями. Показано, что в организме существуют специфические гуморальные регуляторы лейко- и эритропоэза, например типа эритропоэтина, факторы микроокружения и др. Однако их роль сводится в основном к поддержанию фонда родоначальных кроветворных клеток, получивших ныне название стволовых. А.А. Богомолец много внимания уделял исследованиям иммунитета и анафилаксии. Он писал, что антигенные и анафилогенные свойства обусловливаются не только белками, но и липоидами, признавал зависимость вирулентности возбудителей болезни от условий их действия на организм, подчёркивая идею о значении защитных сил организма в борьбе с инфекцией и возможность их стимуляции. В изучении этих проблем характерными являются эволюционный анализ иммунитета, признание единства антител и вывод о едином механизме противоположных по своему значению состояний иммунитета и анафилаксии. Эта точка зрения А.А. Богомольца изложена в работе "Единство противоположностей в явлениях иммунитета и анафилаксии" (1931). В своей речи на открытии конференции по аллергии в Академии наук УССР в 1936 г. "Сто вопросов по проблеме аллергии в современной патологии и клинике" А.А. Богомолец указывал: "... научиться управлять аллергией – значит, подчинить врачу течение и исход многих важных болезней". В настоящее время можно считать установленным, что в управлении аллергией и другими проявлениями иммуногенеза ведущее место занимает система эндокринных органов. В статье "Актуальные проблемы современной эндокринологии" (1932) А.А. Богомолец писал: "... чрезвычайно сложные не химические, а биологические реакции, вызываемые гормонами, соединениями сравнительно простого химического состава, возникают только вследствие специфической биологической чувствительности клеточных элементов организма к таким сравнительно простым соединениям". В этом определении содержится ключ к пониманию сущности проблемы гормональной регуляции иммуногенеза, которая осуществляется при помощи биологически активных веществ, специфически действующих на различные субпопуляции иммунокомпетентных клеток. Интересные мысли высказал А.А. Богомолец в 1937 г. на конференции по проблеме шока. "Что такое шок? Я позволил бы себе утверждать, – говорил А.А. Богомолец, – что обязательным элементом шока должно быть признано начальное резкое возбуждение прежде всего нервной системы, а затем и других клеток организма, что тормозит функции организма". На той же конференции была обсуждена и принята классификация шока, внесена ясность в понятия "шок" и "коллапс". Конференция имела большое значение, так как на ней было уточнено представление о патогенезе шока и намечены эффективные меры борьбы с ним, что имело большое значение, особенно в остановке военного времени. Большой вклад внесён А. А. Богомольцем в развитие переливания крови в нашей стране как эффективного лечебного средства. После смерти А.А. Богданова, основателя и первого директора Института переливания крови в Москве, А.А. Богомолец был директором института, а после переезда в Киев оставался постоянным его консультантом и идейным руководителем. Накануне войны Александр Александрович писал: "Без преувеличения можно сказать, что теперь СССР в деле применения переливания крови как лечебного метода во много раз опередил все другие страны Европы и Америки. Каждая районная больница у нас имеет в своём распоряжении кадры доноров и пользуется переливанием крови во всех случаях. Проблема обеспечения нашей доблестной Красной Армии переливанием крови на случай войны была разрешена Центральным институтом переливания крови разработкой способа консервирования крови". На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений А.А. Богомолец пришёл к заключению, что при переливании крови в большей или меньшей степени развиваются явления коллоидоклазии – процессы столкновения и взаимного осаждения белковых мицелл крови донора с белковыми частицами крови реципиента, в результате чего в организме больного развивается сложная биологическая реакция, способная активировать процессы обмена веществ и усилить жизненные функции организма. Такое утверждение даёт возможность объяснить, почему переливание крови оказывает не только заместительное, но и стимулирующее действие на организм, что расширило показания переливания крови в медицинской практике. Исходя из представлений о роли физиологической системы соединительной ткани в реактивности организма и значении ее при различных заболеваниях, А.А. Богомолец предложил новый способ патогенетической терапии – применение антиретикулярной цитотоксической сыворотки (АЦС). АЦС оказалась эффективным средством при лечении заболеваний с пониженной реактивностью организма, при долго не заживающих ранах, костных переломах, при комплексном лечении онкологических больных с целью профилактики метастазов. Позднее в его институте были получены специфические антисыворотки, способные стимулировать или тормозить функцию напочечных и половых желез (антикортикосупраренальная, протестикулин, прооварин). В 1938 г. А.А. Богомолец опубликовал небольшую по объёму, но яркую по содержанию книгу "Продление жизни". В борьбе за продление жизни А.А. Богомолец большое место отводил специальным и гигиеническим факторам.