Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (стр. 2 из 2)
Система органов пищеварения
Язык чистый. Слизистая оболочка рта и зев бледно-розовой окраски, миндалины рыхлые, без гнойных пробок и налетов, не выходят за пределы небных душек, слизистая глотки бледно-розовой окраски.
Живот обычной формы, не увеличен в объеме, симметричен. Подкожная венозная сеть не видна, грыжевых выпячиваний нет. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
При глубокой пальпации сигмовидная кишка гладкая, безболезненная, эластичная, мало подвижная, с урчанием. Слепая кишка безболезненная, эластичная, гладкая, мало подвижная, с урчанием. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. При аускультации живота перистальтика нормальная.
Печень – видимого выпячивания в области печени нет. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. При пальпации край печени у края реберной дуги мягкий мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в области желчного пузыря при пальпации нет. Симптом Мюсси (френикус) отрицательный.
Селезенка – видимого выбухания нет. При пальпации селезенка не пальпируется, область левого подреберья безболезненная. При перкуссии длина селезенки – 7 см, поперечник – 5 см.
Система мочеотделения
Поясничная область симметричная, припухлостей нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации почек нет. Симптом Пастернацкого (метод поколачивания) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не возвышается над лоном, не пальпируется.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации область щитовидной железы безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется, область поджелудочной железы при пальпации безболезненна.
Кроветворная система
Цвет кожи и слизистых оболочек розовый, геморрагий нет. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Нервная система
Настроение хорошее. Память на ближайшие и отдаленные события сохранена, сон тревожный, неглубокий. Речь не нарушена. На зрение, слух, обоняние пациент жалоб не предъявлял. Дермографизм красный. Гипергидроз.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови:
эритроциты – 4.32 * 1012 г/л
гемоглобин – 137
ЦП – 0.95
лейкоциты – 4.0 * 109 г/л
базофилы – 2%
эозинофилы – 5%
нейтрофилы:
палочкоядерные – 5%
сегментоядерные – 55%
лимфоциты – 29%
моноциты – 4%
СОЭ – 7 мм/час
Биохимический анализ крови:
мочевина – 6.8 ммоль/л
общий белок – 72 г/л
глюкоза – 5.4 ммоль/ л
билирубин общий – 7.6 мкмоль/л
АЛАТ – 92 ед/л
АСАТ – 45 ед/л
амилаза – 115 ед/л
тимоловая проба – 7.9 ед
K+ - 4.8 ммоль/л
Na+ - 144 ммоль/л
Каллограмма (02.04.2002 г.):
форма – не сформированный
цвет – нормальный
запах – обычный
слизь – нет
гной - нет
стрекобилин – положительный
Микроскопическое исследование:
мышечные волокна – переваренные (+)
жирные кислоты - +
мыла - +
крахмальные зерна:
· непереваренные - +
· переваренные - +
растительная клетчатка непереваренная - ++
Общий анализ мочи (02.04.2002 г.):
цвет – соломенно-желтый
плотность – 1020
реакция – кислая
белок – нет
лейкоциты – 2-4
эпителий плоский - +
ЭФГДС:
пищевод - кардия без особенностей;
желудок – правильной формы, продольные складки с мелкими эрозиями, слизистая гиперемирована;
12-иперстная кишка – на задней стенке луковицы язва диаметром 6 см с отеком;
Обоснование диагноза
Учитывая жалобы больного: боли ноющего характера в эпигастральной области; боли усиливаются натощак и в ночное время, уменьшаются после приёма пищи; частые изжоги, склонность к запорам, наличие боли при пальпации в подложечной области; наличие язвенного дефекта с отеком на задней стенке луковицы 12-иперстной кишки, обнаруженное при ЭФГДС, а также учитывая, что больной страдает язвой в течение 5 лет с обострениями, ставим диагноз – язвенная болезнь 12-иперстной кишки в фазе обострения.
Температурный лист
Дневник
| 05.04.2002 | Общее состояние удовлетворительное. Продолжают беспокоить боли в эпигастральной области, хотя и менее выраженные. Диспептических жалоб нет. Сон и аппетит не нарушены. | Объективно:При пальпации живота: мягкий, но есть болезненность в эпигастральной области. При аускультации лёгких: везикулярное дыхание без побочных дыхателных шумов.При аускультации сердца: тоны ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Пульс – 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД – 130/80 мм рт. ст.Мочеиспускание и стул не нарушены. |
Назначения: стол № 1:
1. омепразол – по 1 таблетке на ночь;
2. альмагель – по 1 десертной ложке 3 раза в день через час после приема пищи и на ночь;