Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница – 4 м/р на 1 см к наружи от правого края грудины.
Верхняя – по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии.
Левая – в 5 м/р по срединно-ключичной линии.
Правый контур сердца:
4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела.
3 м/р на 1 см от правого края грудины.
Левый контур сердца:
5 м/р по левой срединно-ключичной линии, на 7 см влево от предней срединной линии тела.
4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.
3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии.
Поперечник сердца 16 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р.
Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева.
Левая: по левой срединно-ключичной линии.
Ширина сосудистого пучка во 2 м/р – 7 см.
Аускультация сердца:
Ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 73 ударов в минуту. 3 и 4 тоны не выслушиваются. Раздвоения, расщепления и дополнительных тонов нет.
Основные точки аускультации:
1 точка:
Выслушивание митрального клапана в 5 м/р слева. Первый систолический тон средней силы, глухой, продолжительный. Второй диастолическй тон менее продолжительный и более высокий, чем первый.
2 точка:
Выслушивание аортального клапана во 2 м/р справа у края грудины. Первый тон ослаблен, глухой. Второй тон звонкий и короткий (акцент 2-ого тона).
3 точка:
Аускультация клапана легочной артерии во 2 м/р слева у края грудины. 1 тон ослаблен, глухой, 2 тон средней силы, звонкий, коротокий.
4 точка:
Аускультация трикуспидального клапана в месте прикрепления мечевидного отростка к грудине. 1 тон средней силы, глухой, 2 тон ослаблен, глухой, короткий.
Дополнительные точки аускультации:
5 точка:
Точка Боткина – Эрба – выслушивание аортального клапана в 3 м/р слева. 1 тон средней силы, глухой. 2 тон средней силы, звонкий, короткий.
6 точка:
Точка Наунина – выслушивание митрального клапана в 4 м/р слева у края грудины. 1 тон средней силы, глухой. 2 тон звонкий, короче 1 тона, средней силы.
7 точка:
Точка Левиной – выслушивание трикуспидального клапана в вершине эпигастрального угла. 1 тон средней силы, длинный, глухой. 2 тон ослаблен, глухой, короткий.
Внутрисердечные шумы не выслушиваются. Шум трение перикарда и плевроперикардиальные шумы не слышны. Артериальное давление на обеих руках одинаковое – 130/90. Пульс твердый на обеих руках нормального наполнения и напряжения – 73/мин. При исследовании периферических сосудов – височные, плечевые, лучевые, дорзальные и сосуды нижних конечностей – эластичные, стенка гладкая. Вены при пальпации безболезненные, не расширены. Покраснения кожи под венами, наличия уплотнения по ходу вен не определяется.
Система пищеварения.
Запаха изо рта не ощущается. Слизистые влажные, розовые, трещин и язв нет. Десна обычно окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, физиологической окраски, миндалины без особенностей. Язык влажный, имеется белый налет, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Искусственных зубов и протезов нет.
Зубная формула:
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
Живот округлой формы, симметричен. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Перестальтических и антиперестальтических движений, видимых через брюшную стенку нет. Подкожных венозных анастомозов и коллатералей нет.
При пальпации живота на симметричных участках температура поверхности одинакова, кожа умеренной влажности. Передняя брюшная стенка мягкая, податливая. Грыжевых ворот в области пупочного кольца и по белой линии нет. Синдром раздражения брюшины – отрицательный.
При глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области умеренно выраженная болезненность
При перкуссии живота – тимпанический звук. При пальпации живота в положении лежа на спине и на боку симптома флюктуации смещения тупого звука не выявлено, что свидетельствует об отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.
Перкуссия печени по Курлову:
- по срединно–ключичной линии 9 см
- по белой линии живота – 8 см
- по левой реберной дуге – 6 см
Перкуссия селезенки:
Поперечник между 9 и 11 ребрами – 6 см, длинник – 8 см.
Система мочевыделения.
При осмотре припухлости, отека, покраснения в поясничной области не обнаружено. Мочеточники и мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.
Нервная система.
Память считает удовлетворительной. Сон считает удовлетворительным, раздражительности, плаксивости нет, охотно вступает в контакт. Координация движений не нарушена. Ортостатическая проба, зрачковые рефлексы сохранены. Глазные симптомы, такие как экзофтальм, Грефе, Мебиуса, тремор рук, век, языка не обнаружены.
Эндокринная система.
Область щитовидной железы не увеличена, щитовидная железа не изменена, не пальпируется, болезненности при пальпации нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту и полу. Увеличения размеров носа, языка, челюстей, ушных раковин, кистей, стоп отсутствуют. Лицо симметричное, щитовидная железа не пальпируется.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб больного:
1) На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 – 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ½ - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, ее возникновение ни с чем не связывает.
2) На головные боли, связанные с повышением давления во время психо-эмоциональных и физическом переутомлении до 165/105
Может свидетельствовать о вовлечении в процесс сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
По данным объективного обследования:
1) повышение давления на обеих руках;
А также на повышение АД до 165/105,
Можно предположить что это ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний.
2) на основании наличия белого налета на языке, болезненности при пальпации в слева в эпигастральной области, а также наличии жалоб больного и анамнеза можно предположить язвенную болезнь желудка, в стадии обострения.
Таким образом предварительный диагноз: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний, язвенная болезнь желудка, рецидивирующее течение, легкой степени, обострение.
План дополнительных методов обследования:
Выявление заболеваний пищеварительной системы.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови (включая определение содержания фибриногена, и С-реактивного белка, ревматоидных гликопротеидов).
4. Исследование серологических реакций (RW, антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов)
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. ЭКГ.
7. Фибро-гастро-дуоденоскопия.
8. Дуоденальное зондирование.
9. Рентгено-контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
10. Компьютерная томография органов брюшной полости
Выявление заболеваний сердечнососудистой системы:
1. лабораторные методы
· общий анализ крови (цель- выявление факторов риска, оценка состояния органов мишеней, диагностика ассоциированных клинических состояний)
· общий анализ мочи ( исследование органа мишени – почек. Может быть протеинурия)
· биохимический анализ крови ( определение уровня холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов- для диагностики атеросклероза)
· кал на я/г (выявление патологий связанных с гельминтами)
· анализ крови на сахар (исключение сахарного диабета)
2. инструментальные методы
· ЭКГ (во время приступа стенокардии) – гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма и проводимости как возможная причина артериальной гипертензии, электролитные нарушения, признаки ИБС (изменение зубца Т, смещение сегмента ST выше или ниже изолинии).
· Суточное мониторирование ЭКГ – выявление болевых и без болевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.
· Эхокардиография – гипертрофия левого желудочка, оценка сократимости миокарда, проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома (пороки сердца, легочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана).
· Велоэргометрия, тредмил, стресс-эхокардиография – выявление ишемии миокарда, недостаточности венечных артерий.
· Коронарная ангиография – выявление наличия, локализации и степени сужения венечных артерий.
· Сцинтиграфия миокарда – выявление участков ишемии миокарда.
· УЗИ сосудов, почек, надпочечников для выявления вторичных артериальных гипертензий.
· Консультация невропатолога, окулиста.
План лечения:
План лечения язвенной болезни жеудка:
1) Диета
2) комплексная терапия, направленная на лечении ЯБ, ассоциированной с Helykobacterpylori.
3) ЯБ не ассоциированная с H. Pylori:
антациды, холиноблокаторы Н 2 рецепторов гистамина, блокаторы натриевой и калиевой АТФазы.
4) Хирургическое лечение
5) Диспансеризация и профилактика.
*План лечения гипертонической болезни:
1) Контроль Ади факторов риска.
2) Изменение образа жизни.
3) Лекарственная терапия:
-блокаторы медленных кальциевых каналов
- диуретики
- B адреноблокаторы
-ингибиторы АПФ
-блокаторы ангеотензина II
-a адреноблокаторы
-центрального действия (клонидин)
-комбинированные (адельфан)
4)комбинированная терапия
Результаты дополнительных методов обследования: