Клинический анализ крови от 08.09.07.:
гемоглобин – 132 г/л; СОЭ – 15мм/час; лейкоциты 4.8*109/л; эозинофилы – 2; палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 47, лимфоциты – 44, моноциты – 6. Биохимия крови от 17.12.03.: билирубин общий – 17.8 ммоль/л; холестерин – 6.0 ммоль/л; мочевина – 6.0 ммоль/л; сахар крови – 5.6 ммоль/л; диастаза крови – 24.0; тимоловая проба – 2.5; протромбин – 10.9; фибриноген – 3.85; общий белок – 79.2 г/л; сиаловая проба – 0.180; АСТ - 0.31 мкмоль/(ч*л); АЛТ – 0.44 мкмоль/(ч*л).
Группа крови 0 (I), резус – положительный.
ЭКГ № 18108 от 08.09.07.:
ритм синусовый правильный, ЧСС 73/мин. RR – 0.68-0.73, QT – 0.37, ST на изолинии, P – 0.02, PQ – 0.10, ЭОС нормальная
Общий анализ мочи от 08.09.07.:
цвет – соломенно-желтый, прозрачность – мутная; белок – отр, удельный вес – 1029, лейкоциты – 2-3 в поле зрения; эритроциты – 1-2 в поле зрения; плоский эпителий – 2-4 в поле зрения; слизь - +.
Анализ кала от 08.09.07.:
консистенция – оформленная; цвет – коричневый; рН – 7.0; слизь - ++; мышечные волокна – 2-4 в поле зрения; растительная клетчатка: перевар – 1-2, неперевар – 3-5; нейтральные жиры – ед; лейкоциты – 1-3; я/глис – нет.
ФГДС от 09.09.07.
Пищевод и кардия свободно проходимы. В нижней трети пищевода слизистая гиперемированна. В желудке натощак немного слизи, слизистая отечна, гиперемированна больше в нижней трети, в нижней трети истончена, с мелко-очаговой гиперемией. В средней трети тела по малой кривизне хр. язва 0.6*0.9*0.2 см, дно покрыто фибрином. Биопсия, цитология. Луковица ДПК рубцово деформирована, выраженные явления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец, БДС без особенностей. Clo-test – умеренная инфицированность НР.
Патогистологический диагноз № 16539-42: хр. язва желудка.
УЗИ органов брюшной полости от 10.09.07.
Печень:
нормальных размеров
контур ровный
эхогенность не изменена
эхоструктура однородна
Желчный пузырь: V1 - 17 см3V2 - 9 см3V3 – 7 см3
Размеры в норме
Форма: деформация в области шейки
Стенка: тонкая
Эхогенность стенок: не изменена
Конкрементов нет
Печеночные протоки: изменены, утолщены, эхогенность повышена.
Общий печеночный проток: не изменен
Печеночные вены: не изменены
Воротная вена: не изменена
Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна
Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность не повышена
Почка: Положение не изменено, размеры почек не изменены, эхогенность не повышена, конкрементов нет.
Заключение: Перегиб желчного пузыря. Диффузное изменение стенок желчных протоков.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного:
На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 – 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ½ - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды.
А также на основании анамнеза:
После психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 – 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота – возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимал сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния – боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. 07.09.07 обратился в краевой госпиталь для ветеранов ВОВ.
Можно предположить язвенная болезнь желудка, рецидивирующее течение.
Учитывая данные дополнительных методов обследования:
данные ФГДС подтверждают предварительный диагноз язвенной болезни желудка, свидетельствуют о наличии язвенного дефекта в средней трети малой кривизны желудка, Clo-test – умеренная инфицированность НР – указывает на ассоциацию ЯБЖ с НР, патогистологическое исследование подтверждает диагноз язвы желудка, данные ФГДС - Луковица ДПК рубцово деформирована, имеются выраженные явления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец, указывают на язвенную болезнь ДПК, отсутствие данных в anamnesismorbietanamnesisvitae о язвенной болезни ДПК указывает на впервые выявленную язвенную болезнь ДПК.
О дискинезии ЖВП по гипомоторному типу свидетельствуют результаты УЗИ - желчный пузырь V1 – 6 см3; V2 – 5 см3; V2 – 4 см3, отёк слизистой, размеры нормальные, перегиб в области тела, стенки тонкие, эхоплотность стенок повышена, конкрементов нет, печеночные протоки не изменены, общий желчный проток нормален, где видно что уменьшение объема желчного пузыря при проведении пробы недостаточно.
Исходя из жалоб по поводу повышения АД при физических нагрузках и психо-эмоциональном напряжении можно сделать вывод о наличии гипертонической болезни.
Таким ообразом окончательный клинический диагноз:
Основной: ЯБ желудка, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, средней степени тяжести, обострение. ЯБ 12 перстной кишки впервые выявленная, деформация луковицы ДПК. Дискинезия по гипомоторному типу. Сопутствующий: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний.
Атрезия левого слухового прохода.
Дифференциальный диагноз:
синдромы основного заболевания: боли в эпигастральной области после еды, диспепсический синдром. Заболевания для которых характерны эти синдромы: хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка. Хроническому гастриту не присущи острые эпигастральные боли. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы изжога усиливается при наклоне туловища или в горизонтальном положении тела, боли в эпигастрии не связаны с приемом пищи. Для рака желудка не характерен острый болевой синдром, типичными являются резкое похудание, снижение жизненного тонуса, быстрая утомляемость, короткий язвенный анамнез.
Лечение:
1) Лечение основного заболевания:
Медикаментозная терапия при ЯБ:
1) Трехкомпонентная схема эрадикации:
а)-омепразол 20 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
-метронидазол 400 мг 3 раза в сутки
-кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки
б)- ранитидин 150 мг 2 раза в сутки
-амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки
-метроеидазол 250 мг 4 раза в сутки в течение 7-14 дней.
2) Четырехкомпонентная схема: антисекркторный, препарат висмута и 2 противомикробных препарата:
-омепразол 20 мг 2 раза в сутки,
- лансопразол 30 мг 2 раза в сутки или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки
-коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в сутки
-тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки и метронидазол 250 мг 4 раза в сутки.
Патогенетическая терапия: при бострении язвенной болезни желудка или ДПК после курса эрадикационной терапии в течение 4-7 недель, для достижения более эффективного заживления язвы, при непереносимости антигеликобактерной терапии, а также ЯБ при хроническом гастрите с нормальной или повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка в фазе обострения неассоциированных с H.pylori.
1) Антисекреторные:
-омепразол 20 мг
Лансопразол 30 мг
2) Блокаторы Н2 рецепторов гистамина:
- ранитидин 150 мг 2 раза в день
-фамотидин 20 мг 2 раза в день
3) М-холинолитики:
-Атропина сульфат 0.1% -1,0
-пирензепин 25-50 мг.
4) Цитопротекторы:
Де-нол 120 мг 4 раза в день.
-сукральфат по 1г 3-4 раза в день за 0,5-1 час до еды и перед сном.
-мизопростол 0,2 мг 3-4 раза в день во время еды.
Симптоматическая терапия.
Антациды:
-альмагель 25-30 мл через 1-3 часа после еды и на ночь.
Лечение дискинезии ЖВП:
Гипертоническая дискинезия
1) Диета.
2) Спазмолитики.
· Холиноблокаторы:
Пирензепин 25 мг 2 раза в сутки внутрь
Метацин 0,004-0,006 г 2-3 раза в день внутрь
Но-шпа 2 мл внутримышечно
· Холеретики:
Аллохол по 1 таблетке 3 раза в день после еды
Никодин по 0,5 г 3 раза в день
Оксафенамид 0,25 г 3 раза в день
Отвар цветков бессмертника 6-12грамм на 200 мл воды принимают по ½ стакана в теплом виде 2-3 раза в день за 15 минут до еды.
Гипотоническая дискинезия
1)- Сульпирид по 0,05 г 2-3- раза в день за 30 мин до еды или по 2 мл 5% раствора в/м,
-настойка лимонника по 20-25 капель 2-3 раза в день за 30 минут до еды,
-настойка стрихнина (чилибухи) по 5-10 капель 2-3 раза в день за 30 минут до еды
-метаклопрамид по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды.
2) Холекинетики сорбит 10% раствор по 50-100 мл 2-3- раза в день за 30 минут до еды в течение 3 мес. Магния сульфат 20-25% раствор по 1 ст/л натощак втечение 10 дней.
2) Лечение сопутствующей патологии:
Лечение ГБ:
· Диуретики:
Хлрталидон 20 мг 1 раз в сутки
Гидлохлортиазид 20 мг 1 раз в сутки
Фуросемид 50 мг 1 раз в сутки
· B – адреноблокаторы:
Атенолол 70 мг 2 раза в сутки
Бисопролол 10мг 1 раз в сутки
Надолол 50 мг 1 раз в сутки
Пропранолол 50 мг 2 раза в сутки
· Центрального действия:
Клонидин 0,5 мг 2 раза в сутки
Метилдофа 0,5 г 3 раза в сутки
· Альфа и бетта адреноблокаторы:
Лабетолол 0,5г 2 раза в день
Карведилол 20 мг 2 разав сутки
· Симпатолитики:
Гуанетидин 20 мг 1 раз в сутки
Резерпин 0,1 мг 1 раз в сутки
· Ингибиторы АПФ:
Каптоприл 50 мг 3 раза в сутки
Рамиприл 10 мг 2 раза в сутки
· Блокаторы рецепторов ангеотензина 2:
Вальсартан 0,1г 1раз в сутки
Лозартан 0,05г 2 раза в сутки
· Блокаторы медленных кальциевых кналов:
Верапамил 320 мг 1 раз в сутки
Амлодипин 5-10 мг 1 раз в сутки
Исрадипин 2,5- 10 мг 2 раза в сутки
· Прямые вазодилататоры:
Гидралазин 50-300 мг 2-4 раза в сутки
Миноксидил 5-100 мг 2 раза в сутки
Дневник курации:
| Дата07.09.07 | Состояние больногоСостояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на умеренные, жгучие боли в эпигастральной области после еды, интенсивность болей уменьшилась, продолжительность 1 час. Изжога, икота сохраняются. Температура тела 37.7*ССостояние сознания ясное, поведение обычное. Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.Мышцы при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший. Костно-суставной аппарат: конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны. Органы дыхания: тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, одышки и патологического дыхания нет, ЧДД – 20. Нарушения носового дыхания нет. Голос нормальный. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа и слева. Перкуторно: по все точкам звук ясный легочный.Высота стояния верхушек легких 3 см справа и слева, ширина полей Кренига справа – 4 см, слева – 4 см., нижние границы легких:СправаслеваLinea parasternalis 5 мр Mediaclavicularis 6 мр axilaris ant. 7 мр7 мрaxilaris med. 8 мр 8 мрaxilaris post. 9 мр 9 мрscapularis 10 мр 10 мрparavertebralis10 мр 10 мрподвижность нижних краев легких: по среднеключичной линии справа на вдохе 2 см, на выдохе 2см, по средней подмышечной справа на вдохе 3 см , на выдохе 3 см, слева – на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, по лопаточной линии справа на вдохе 2см, на выдохе 2 см, слева на вдохе 2 см, на выдохе 2 см.Аускультативно: дыхание везикулярное по всем точкам. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок разлитой, высокий, резистентный, пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии. Перкуторно: относительная тупость сердца: справа 1 см от правого края грудины, слева 1см вправо от среднеключичной линии, верхняя граница на III межреберье, поперечник относительной тупости 12 см. Абсолютная тупость сердца справа по правому краю грудины, слева на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на IV ребре. Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сосудистого пучка 5 см. Аускультативно: основные точки – митральный клапан (зона верхушечного толчка) - тоны сердца ясные, шумов нет; аортальный клапан (II межреберье справа от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; клапан легочного ствола (II межреберье слева от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; трикуспидальный клапан (IV межреберье справа от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; дополнительные точки – точка Боткина-Эрба – тоны ясные, шумов нет, точка Наунина – тоны ясные, шумов нет, точка Левиной – тоны ясные, шумов нет. АД: правая рука – 130/90 мм. рт. ст., левая рука – 130/90 мм. рт. ст. На поверхностной височной справа и слева, общей сонной справа и слева, подмышечной и плечевой справа и слева, бедренной справа и слева, подколенной справа и слева, задней большеберцовой справа и слева, тыльной артерии стопы справа и слева пульсация хорошая. На аорте и подвздошных артериях справа и слева пульсация не определяется. Пульс на лучевой артерии справа и слева ритмичный, частота 73 уд/мин., твердый, большой, равномерный, синхронный. Аускультация сосудов - шумов нет. Отеков нет.Органы пищеварения. При осмотре полости рта язык розового цвета, влажный, покрыт белым налетом, трещин нет, язв нет; десны светло розового цвета, состояние слизистой хорошее, язв нет; зев, миндалины, глотка без гиперемии, налетов, кровоизлияний. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования и грыжи отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 5 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна, желудок не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. При глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области умеренно выраженная болезненностьПечень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, перкуссия по Курлову: I размер 9 см, II размер 7 см., III размер 7 см. Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки – 4 см., длинник тупости селезенки – 5 см. При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины нет. Система мочеотделения: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется.Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. | ЛечениеTab. Omeprozoli 0.022 р/д, до еды у/в.Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до еды.Tab. Amoxicyllini 0.5 4 р/дTab. Promedoli 0.52 р/д после еды |
| 10.09.07 | Состояние с положительной динамикой, предъявляет жалобы на икоту, других жалоб нет. Температура 37 оС, АД: правая рука -130/90 мм. рт. ст., левая рука – 130/90 мм. рт. ст., пульс – 75 уд/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, 18/мин. Границы легких без изменений, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца без изменений. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки без изменений. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме. | Tab. Omeprozoli 0.022 р/д, до еды у/в.Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до едыTab. Amoxicyllini 0.5 4 р/дTab. Promedoli 0.52 р/д после еды |
| 11.09.07 | Состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на икоту 1 раз в день, других жалоб нет. Температура 36.6 оС, АД: правая рука -125/80 мм. рт. ст., левая рука – 125/76 мм. рт. ст., пульс – 74 уд/мин. ЧД 18/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме. | Tab. Omeprozoli 0.022 р/д, до еды у/в.Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до едыTab. Amoxicyllini 0.5 4 р/дTab. Promedoli 0.5 2 р/д после еды |
| 12.09.07 | Состояние с положительной динамикой жалоб нет. Температура 36.6 оС, АД: правая рука -125/85 мм. Рт. Ст., левая рука – 125/85 мм. Рт. Ст., пульс – 72 уд/мин. ЧД 17/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме. | Tab. Omeprozoli 0.022 р/д, до еды у/в.Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до едыTab. Amoxicyllini 0.5 4 р/дTab.Promedoli 0.52 р/д после еды |
| 13.09.07 | Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36.6 оС, АД: правая рука -125/85 мм. Рт. Ст., левая рука – 125/85 мм. Рт. Ст., пульс – 72 уд/мин. ЧД 17/мин. Дыхание везикулярное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические отправления в норме. | Tab. Omeprozoli 0.022 р/д, до еды у/в.Tab. Cerucali 0.01 3 р/д за 10 мин до едыTab. Amoxicyllini 0.5 4 р/дTab. Promedoli 0.52 р/д после еды |
Лист ведения: