Язвенная болезнь желудка (стр. 1 из 4)

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской Терапии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Осипова И.В.

Преподаватель: д.м.н., доцент Козлов Б.И.

Куратор: студент 413 гр. ______________.

Клиническая история болезни

Больной: ______________.,

______________. лет, 412 палата, тер. отделение.

Клинический диагноз: Основной: ЯБ желудка, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, средней степени тяжести, обострение. ЯБ 12 перстной кишки впервые выявленная, деформация луковицы ДПК. Сопутствующий: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний. Атрезия левого слухового прохода. Дискинезия по гипомоторному типу.

Дата поступления: 07. 09. 07

Дата курации: 07. 09. 07- 13. 09. 07

г. Барнаул 2007

Паспортная часть

Краевой госпиталь для ветеранов ВОВ.

Терапевтическое отделение №1, 412 палата, группа крови I, Rh +

Поступил – 07.09. 07 года, 9:00.

Ф.И.О______________.

Возраст: ______________.

Место жительства: живет – ______________.

Место работы, профессия, должность: ______________.

Диагноз направившего учреждения –ЯБ.

Клинический диагноз: Основной: ЯБ желудка, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, средней степени тяжести, обострение. ЯБ 12 перстной кишки впервые выявленная, деформация луковицы ДПК. Дискинезия по гипомоторному типу. Сопутствующий: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний.

Атрезия левого слухового прохода.

Жалобы: На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 – 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ½ - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды.

Детализация жалоб:

система органов дыхания – на ринорею, затруднение носового дыхания, боль в горле, боли и чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку, чувство удушья, нехватки воздуха, кашель жалоб не предъявляет.

Сердечнососудистая система – отмечает повышение артериального давления при психоэмоциональных и физических перегрузках до 165/105.

Пищеварительная система – жалобы на изжогу, отрыжку, при употреблении острой и соленой пищи, а также боли в эпигастральной области, возникающие через пол часа после приема пищи, и стихающие через 1-2 часа.

Система органов мочевыделения – мочеиспускание свободное, жалоб на учащенное мочеиспускание, болезненность, никтурию не отмечает.

Половая система – на нарушение половой функции, болей внизу живота, нарушение мочеиспускания не жалуется.

Эндокринная система – оволосение по мужскому типу, телосложение пропоруиональное, на похудание, увеличение массы тела, выпадение, ломкость волос, сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей, потливость, слабость, повышенную температуру тела жалоб не предъявляет.

Нервная система – Сон спокойный не нарушен, настроение спокойное, отмечает снижение зрения, редкие головные боли на фоне повышения артериального давления. На эпизоды потери сознания, судороги, слабость и параличи, тремор, непроизвольные движения, потерю чувствительности не жалуется.

Опорно-двигательный аппарат - на боли и ограниченную подвижность в суставах, ощущение напряженности мышц и сопротивления движениям жалоб не предъявляет.

Вывод: на основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная и сердечно-сосудистая системы.

Anamnesismorbi

Предположительное время начала заболевания – 1980 год, когда появилось чувство дискомфорта, тяжести после еды, в основном после жирной пищи, уменьшающихся через 30 минут. Тогда он обратился вгородскую поликлинику №1, где ему и был поставлен диагноз – Язвенная болезнь желудка. В дальнейшем заболевание перешло в хроническую форму. Амбулаторно никаких лекарственных препаратов не принимал, занимался самостоятельно траволечением. Все это время заболевание протекало с фазами ремиссии и обострения в осенний период. Накануне появились боли в эпигастральной области.

После психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 – 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота – возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимал сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния – боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. 07.09.07 обратился в краевой госпиталь для ветеранов ВОВ.

Аллергические реакции на медикаменты отрицает.

Вывод: заболевание имеет острый характер, с прогрессирующем течением.

Anamnesisvitae

Родился в Ленинградской области Всеволожском р-не, Селе Ковейкюля 1937 года, 30 июля. Окончил среднюю школу, затем техникум электросвязи в 1957-1960 годах. Получил профессию радиоспециалиста, после чего проработал по своей специальности 30 лет. Женат, имеет детей- двух дочерей. Жена Таттари Нина Акимовна 67 лет, пенсионерка. Перенесенные заболевания: несколько раз болел гриппом, перенс операцию на правом ухе. Язва желудка с 1980 года.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина у себя отрицает. Вредных привычек не имеет. Проф вредности – высокочастотноге излучение. Аллергологический анамнез не отягощен.

Генеалогическое дерево

Легенда:

I– мать больного умерла от насильственной смерти в 1938.

I– отец – в 1960 году от насильственной смерти.

II—Жена, страдает сахарным диабетом второго типа.

III Дведочери – здоровы.

Status praesens communis

Общее состояние удовлетворительное, положение в постели активное, состояние сознания ясное, поведение обычное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа, рост – 162см, масса – 59кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая, эластичность снижена, тургор повышен, патологических элементов на коже нет. Волосы на голове нормальные. Ногти тусклые, ногтевое ложе бледно-розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка

Не выражена, толщина кожной складки 1см, отеков нет, распространение подкожно-жирового слоя равномерное.

Периферические лимфоузлы:

Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты нормально, при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший.

Костно-суставной аппарат:

Кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны, позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны.

Органы дыхания:

Статический осмотр: грудная клетка нормостенического типа, эпигастральный угол около 90*, передне-задний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены, лопатки расположены на одном уровне.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, равномерное, частота – 20 в минуту. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшного типа. Носовое дыхание не нарушено. При глубоком дыхании грудная клетка подвижна. Голос нормальный без охриплостей.

Пальпация: грудная клетка умеренной резистентности. Голосовое дрожание умеренное, одинаково выражено с обеих сторон грудной клетки, во всех 9 парных точках.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии в 9 парных точках на симметричных участках грудной клетки над легкими определяется ясный легочный звук. Границы легких в норме, подвижность легочного края во время вдоха и выдоха сохранена.

Результаты топографической перкуссии:

Верхние границы	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек	4	4
Ширина полей Кренинга	5	5

Нижние границы легких:

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
ПарастернальнаяСреднеключичнаяПереднеаксиллярнаяСреднеаксиллярнаяЗаднеаксиллярнаяЛопаточнаяПаравертебральная	5 м/р6 м/р7 м/р8 м/р9 м/р10 м/рОстистый отросток XI грудного позвонка	7 м/р8 м/р9 м/р10 м/рОстистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
СреднеключичнаяСреднеаксиллярнаяЛопаточная	575	-75

Аускультация: При аускультации во всех 9 парных точках на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи – спереди в области рукоятки грудины, сзади в межлопаточной области на уровне 2-5 позвонков. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. При исследовании бронхофонии голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается одинаково справа и слева в симметричных точках.

Сердечнососудистая система:

Осмотр:

Деформации грудной клетки в области сердца нет. Локализация верхушечного толчка в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, локализован, умеренной силы и высоты, площадью около 4 см( 2) . Патологических пульсаций в области шеи, яремной ямки, сердца, подключичных областях не наблюдается.