данные анамнеза жизни:
- условия работы предрасполагали к развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как больной, в связи с характером выполняемой работы, получал нерегулярное питание;
- курит с 18 лет (по 1 пачке в сутки);
- прослеживается наследственность по заболеваниям ЖКТ и в частности по язвенной болезни),
данных объективного обследования: при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области;
данных инструментальных методов исследования:
- ЭФГДС от 13.03.03. Заключение: Хроническая язва антрального отдела желудка диаметром 1,0 х 0,9 см. в фазе неполного рубцевания. Язвы луковицы ДПК в стадии рубца. Эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Хронический бульбит. ДГР II ст. Рубцово-воспалительная деформация луковицы ДПК.
- Ректороманоскопия от 17.03.03.: Осмотрено 20 см. дистального отдела толстой кишки. На осмотренном участке: геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках. Заключение: Хронический геморрой в стадии компенсации.
Можно поставить диагноз:
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хроническая рецидивирующая язва антрального отдела желудка, средняя (1,0 х 0,9 см), фаза неполного рубцевания. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза рубца. Рубцово-воспалительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь II степени. Недостаточность функции кардии. Хронический эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Хронический смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит в фазе выраженной активности. Хронический бульбит, фаза субремиссии. Хронический геморрой в стадии компенсации.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1) Диета (пожизненный стол № 5).
2) Антисекреторные препараты:
а) Н2- блокаторы:
I поколение: Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.
II поколение: Ранитидин, Зантак.
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.: По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин до еды или 2 таблетки на ночь.
III поколение: Фамотидин (Ульфамид).
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды
IV поколение: Мезотидин.
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 1 раз в день.
б) Блокаторы протонной помпы: Омепразол (подавляет секрецию, но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
3) Холинолитики: атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Подкожно 1 мл ( при болях).
4) Антидофаминовые препараты: Метаклопрамид (Церукал), Платифиллин - для нормализации моторики.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.
5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori): Кларитромицин, Амоксициллин, Доксициклин, макролиды (Эритромицин)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.: Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.
Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием.
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
D.S.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
6) Цитопротекторы: Де-нол, Вентер, Сукральфат.
Rp: Tab.”Venter” 0,5
D.t.d.N 100
S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.
7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов).
ЛИСТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
| t | ЧД | Ps | АД | |||||
| 190 | ||||||||
| 180 | ||||||||
| 170 | ||||||||
| 160 | ||||||||
| 150 | ||||||||
| 28 | 130 | 140 | ||||||
| 26 | 120 | 130 | ||||||
| 24 | 110 | 120 | ||||||
| 40 | 22 | 100 | 110 | |||||
| 39 | 20 | 90 | 100 | |||||
| 38 | 18 | 80 | 90 | |||||
| 37 | 16 | 70 | 80 | |||||
| 36 | 14 | 60 | 70 | |||||
| 35 | 12 | 50 | 60 | |||||
| 34 | 10 | 40 | 50 | |||||
| Дата | 17.03. | 18.03. | 19.03. | 20.03. | 21.03. | |||
| Жалобы | ||||||||
| боли в эпигастральной области | + | + | + | + | + | |||
| горечь во рту | + | + | + | + | +/- | |||
| изжогу | + | + | + | + | +/- | |||
| Лечение | ||||||||
| Tab. Omeprazoli 20 мг х 2 раза в день | + | + | + | + | + | |||
| Мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 15-20 минут до еды. | + | + | + | + | + | |||
| Маалокс по 1 дозе через 1 час после еды х 3 раза в день | + | + | + | + | + | |||
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 17.03. | Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, горечь во рту в утренние часы, изжогу после еды. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Отёков нет. АД - 120 / 70 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. | Диета № 1а.Tab. Omeprazoli 20 мг х 2 раза в день.Мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 15-20 минут до еды.Маалокс по 1 дозе через 1 час после еды х 3 раза в день. |
| 18.03. | Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, горечь во рту в утренние часы, изжогу после еды. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Отёков нет. АД - 130 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд. / мин. | Диета № 1а.Tab. Omeprazoli 20 мг х 2 раза в день.Мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 15-20 минут до еды.Маалокс по 1 дозе через 1 час после еды х 3 раза в день. |
| 19.03. | Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, горечь во рту в утренние часы, изжогу после еды. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Отёков нет. АД - 120 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд. / мин. | Диета № 1а.Tab. Omeprazoli 20 мг х 2 раза в день.Мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 15-20 минут до еды.Маалокс по 1 дозе через 1 час после еды х 3 раза в день. |
| 20.03. | Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, горечь во рту в утренние часы, изжогу после еды. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Отёков нет. АД - 120 / 70 мм.рт.ст., пульс 78 уд. / мин. | Диета № 1а.Tab. Omeprazoli 20 мг х 2 раза в день.Мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 15-20 минут до еды.Маалокс по 1 дозе через 1 час после еды х 3 раза в день. |
| 21.03. | Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, горечь во рту в утренние часы, изжогу после еды. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Отёков нет. АД - 120 / 80 мм.рт.ст., пульс 84 уд. / мин. | Диета № 1а.Tab. Omeprazoli 20 мг х 2 раза в день.Мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 15-20 минут до еды.Маалокс по 1 дозе через 1 час после еды х 3 раза в день. |
ПРОФИЛАКТИКА
Рекомендуется диета с исключением из рациона острой, жаренной, соленой, жирной пищи, исключить алкоголь, прекратить курение.
После принятия пищи избегать наклоны вперёд и не ложиться в течение 1,5 часов.
Спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, не носить тугие пояса, ограничить потребление продуктов, усиливающих явление рефлюкса (жиры, кофе, алкоголь, шоколад, цитрусовые).
Показано периодическое санаторно-курортное лечение.
Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. Избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
Рекомендуются профилактические курсы приёма омепразола, ранитидина или фамотидина (по 20 мг 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога (ЭФГДС, УЗИ).
Избегать приёма лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные, транквилизаторы, В-блокаторы, нитраты, теофиллин, антагонисты кальциевых каналов).