Язвенная болезнь желудка в фазе обострения. Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь. Хронический гастродуоденит, обострение (стр. 1 из 3)
АГМУ
Кафедра факультетской терапии.
Зав. кафедрой: профессор Трубников Г.В.
Преподаватель: ассистент Клестер Е.Б.
Куратор: Терентьев А.Н. 420 гр.
КУРАЦИОННЫЙ ЛИСТ № 2.
Больного _________
Клинический диагноз:
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хроническая рецидивирующая язва антрального отдела желудка, средняя (1,0 х 0,9 см), фаза неполного рубцевания. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза рубца. Рубцово-воспалительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь II степени. Недостаточность функции кардии. Хронический эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Хронический смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит в фазе выраженной активности. Хронический бульбит, фаза субремиссии. Хронический геморрой в стадии компенсации.
Барнаул 2003.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: ________
ВОЗРАСТ: 52 года.
ГОД РОЖДЕНИЯ: 1951 г., 30 мая.
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: женат, 3-е детей.
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: с. Красногорское, Красногорского р-на.
ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 13.03.03.
ВРЕМЯ КУРАЦИИ БОЛЬНОГО: 17.03.03.
МЕСТО РАБОТЫ: электрик.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хроническая рецидивирующая язва антрального отдела желудка, средняя (1,0 х 0,9 см), фаза неполного рубцевания. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза рубца. Рубцово-воспалительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь II степени. Недостаточность функции кардии. Хронический эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Хронический смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит в фазе выраженной активности. Хронический бульбит, фаза субремиссии. Хронический геморрой в стадии компенсации.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ
ГЛАВНЫЕ: на сильные схваткообразные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; отрыжку кислым, изжогу (в основном, после еды и в положении лёжа), горечь во рту в утренние часы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: слабость, недомогание, повышенная утомляемость, потливость, понижение работоспособности, подавленное настроение.
ANAMNAESISMORBI
Считает себя больным с весны 1997 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи и сопровождающееся тошнотой. Обратилась в районную поликлинику, где, на основании проведённой ФГС (со слов больного), был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение». Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1998 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца; слабость. Поступил в Красногорскую районную больницу по СМП. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больного) язва тела желудка диаметром до12 мм, также было проведено УЗИ органов брюшной полости (со слов больной) - изменений не выявлено. Была назначена терапия: вентер, метацин (или альмагель), отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.
В январе 2001 г. появилась тошнота, отрыжка кислым, ноющие «голодные» и «ночные» боли в эпигастральной области. Самостоятельно принимал де-нол и ранитидин, наступило улучшение.
9 марта 2003 г., после погрешности в диете (острая и жареная пища) появились сильные схваткообразные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; отрыжку кислым, изжогу (в основном, после еды и в положении лёжа), горечь во рту в утренние часы. Самостоятельно принимал ранитидин, альмагель, - но улучшения не было. С вышеперечисленными жалобами обратился в поликлинику 13 марта 2003 г. С диагнозом «Язвенная болезнь ДПК, обострение» госпитализирован в стационар Красногорской ЦРБ.
ANAMNAESISVITAE
Родился в 1951 году в Казахстане, рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов средней школы. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные, питание регулярное.
Условия работы предрасполагали к развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как больной, в связи с характером выполняемой работы, получал нерегулярное питание. С 18 лет проходил военную службу в ВВС.
Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, паротит, ветряная оспа, корь. Распространённый остеохондроз, больше шейного и поясничного отдела позвоночника с 1987 г. Хронический обструктивный бронхит с 1979 года. В 1964г. аппендэктомия.
Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
Курит с 18 лет (по 1 пачке в сутки). Судимость отрицает.
РОДОСЛОВНАЯ
 |  |  | |||||||||||||||||
 | |||||||||||||||||||
 | |||||||||||||||||||
 | |||||||||||||||||||
 |  |  |  | ||||||||||||||||
 | |||||||||||||||||||
 | |||||||||||||||||||
- наследственность со стороны ЖКТ.
I1,2 - бабушка и дедушка по отцовской линии пробанда; дедушка страдал язвенной болезнью желудка;
I3,4 - бабушка и дедушка по материнской линии.
II1,2,3 - Тети и дяди по отцовской линии.
II4,5 - Отец и мать пробанда; отец умер от рака желудка.
III6,7 - Дядя и тетя по материнской линии.
IV1 - Пробанд.
IV 2,3,4 – тётя пробанда страдает язвенной болезнью желудка, а дядя - язвенной болезнью ДПК.
Заключение: прослеживается наследственность по заболеваниям ЖКТ и в частности по язвенной болезни.
STATUSPRESENSCOMMUNIS
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, походка свободная. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник. Рост 174 см, вес 70 кг. Питание больного хорошее. Кожные покровы обычной окраски, тургор сохранен, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка конъюктивы, носа, губ розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет. Нос не деформирован. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание свободно. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный. Тип дыхания - брюшной. Дыхание, ритмичное, частота дыхания - 17 дыхательных движений в минуту, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки расширены. Голосовое дрожание не изменено. Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.
Нижняя граница правого легкого определяется по правой:
| Окологрудинной линии | -VI межреберье; |
| по правой среднеключичной | -VI ребро; |
| по средней подмышечной | -VII ребро; |
| по задней подмышечной | -IX ребро; |
| по правой лопаточной | -X ребро; |
| по околопозвоночной | остистый отросток XI vert. thor. |
Нижняя граница левого легкого определяется по левой:
| по средней подмышечной | VII ребро; |
| по задней подмышечной | IX ребро; |
| по правой лопаточной | X ребро; |
| по околопозвоночной | остистый отросток XI vert. thor. |
Подвижность лёгочных краёв: по передней подмышечной: справа - 7 см, слева - 7 см.
Аускультация: Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Усиления бронхофонии нет.