Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени. Состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения (стр. 3 из 3)
3) антисекреторные препараты;
4) инфузионная терапия;
5) обезболивание;
6) общеукрепляющая терапия;
7) профилактика послеоперационных осложнений.
Стол № 1.
1. Режим палатный.
2. Sol. Vicasoli1% - 1,0 в/м 1 раз в день.
3. Quamatel 0,02 в/в болюсно однократно.
4. Lоsec 0,04 в/в капельно 2 раза в сутки в течение 5 суток. Затем tab. Omez 0,02 1 раз в день per os.
5.
Sol. Glucosi 5% - 400,0Sol. NaCl 0,9% - 400,0 вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.
Sol. KCl 4% - 20,0
Sol. MgSO4 20% - 20,0
6. Sol. Gentamicini 80 mg в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней.
7. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в/м на ночь.
8. Vit. B1, B6аа 2,0 в/м.
9. Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день.
10. Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях.
Дневники наблюдения.
21.10.08. – 25.10.08.
С момента поступления больного в стационар до момента начала курации состояние больного с положительной динамикой. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась степень выраженности анемии. Рецидива кровотечения не было. Назогастральный зонд удален 24.10.08. Стул после операции на 3 сутки.
25.10.08.
Состояние больного средней степени тяжести, стабильное. Жалобы на боль в области послеоперационной раны, общую слабость. Температура тела 36,7. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 110 и 70 мм рт ст. Дыхание ритмичное, через нос, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. При аускультации выслушиваются кишечные шумы. Повязка сухая. Стул, диурез адекватные.
Назначения:
Стол № 1.
1. Режим палатный.
2. Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в/м 1 раз в день.
3. Lоsec 0,4 в/в капельно 2 раза в сутки.
4.
Sol. Glucosi 5% - 400,0Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.
Sol. KCl 4% - 20,0
Sol. MgSO4 20% - 20,0
5. Sol. Gentamicini 80 mg в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней.
6. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в/м на ночь.
7. Vit. B1, B6аа 2,0 в/м.
8. Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день.
27.10.08.
Состояние больного относительно удовлетворительное, стабильное. Жалобы на малоинтенсивные боли в области послеоперационной раны. Температура тела 36,6. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 120 и 70 мм рт ст. Дыхание ритмичное, через нос, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. При аускультации выслушиваются кишечные шумы. Повязка сухая. Стул, диурез адекватные.
Назначения:
Стол № 1.
1. Режим палатный.
2.
Тab. Omez 0,02 1 раз в день peros.3. Sol. Glucosi 5% - 400,0
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.
Sol. KCl 4% - 20,0
4. Vit. B1, B6аа 2,0 в/м.
5. Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день.
Прогноз.
Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для полного выздоровления благоприятный.
Этапный эпикриз
Больной ------------------------------------------ находится на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении с 21.10.08 с диагнозом: язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени, состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.; язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая нормохромная нормоцитарная анемия средней степени тяжести.
Поступил 21.10.08. в 10.20 с жалобами на боли в области послеоперационной раны, общую слабость. Переведен из Бессоновской ЦРБ.
Диагноз «язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени, состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.; язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая нормохромная нормоцитарная анемия средней степени тяжести» поставлен на основании:
- Жалоб больного на боли в области послеоперационной раны, общую слабость;
- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, прием алкоголя, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 17.10.08. – усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Бессоновскую ЦРБ, где в связи с рецидивом кровотечения была произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде снова возникло кровотечение, вероятнее всего источник – малая кривизна культи желудка. Больной переведен в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;
- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена болезненность в области послеоперационной раны;
- Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: нормохромная нормоцитарная анемия 1-2 степени тяжести, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня амилазы.
Больному была проведена консервативная терапия: профилактика рецидивов кровотечения (Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в/м 1 раз в день), антисекреторная терапия (Quamatel 0,02 в/в болюсно однократно, Lоsec 0,04 в/в капельно 2 раза в сутки в течение 5 суток, затем tab. Omez 0,02 1 раз в день peros, инфузионная терапия (Sol. Glucosi 5% - 400,0, Sol. NaCl 0,9% - 400,0, Sol. KCl 4% - 20,0, Sol. MgSO4 20% - 20,0, 2 раза в сутки), профилактика послеоперационных осложнений (Sol. Gentamicini 80 mg в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней), общеукрепляющая терапия (Vit. B1, B6 аа 2,0 в/м, Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день), обезболивание (Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях).
За время нахождения в стационаре состояние больного с положительной динамикой, улучшилось общее самочувствие, уменьшилась степень выраженности анемии, рецидива кровотечения не было.
Рекомендации
1. Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание небольшими порциями 5-6 раз в день).
2. Воздерживаться от приема больших количеств жирной и острой пищи, пряностей, копченостей.
3. Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно- психического перенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.
4. Продолжать лечение в амбулаторных условиях, выполняя все предписания и рекомендации лечащего врача.
5. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев в санатории «Березовая роща».