Перкуссия: При перкусси размеры по Курлову:
печень: 15/12-10-8 см (N = 12/10-9-8 см)
селезенка: 8/14 см (N = 8/15 см)
Объективное исследование органов дыхательной системы
При осмотре форма грудной клетки правильная. Окружность грудной клетки на вдохе 95 см, на выдохе 91 см Экскурсия 4 см. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 16. Дыхание ритмичное, глубина адекватна выполняемой нагрузке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дистанционных хрипов нет.
При пальпации по ходу ребер, ключиц и лопаток болезненности нет. Голосовое дрожание не изменено. Грудная клетка эластична, ее целостность не нарушена.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена.
Топографическая перкуссия
| Нижняя граница: | ||
| линии | правое легкое | левое легкое |
| парастернальная | V межреберье | - |
| медиоклавикулярная | VI ребро | - |
| передняя аксилярная | VII ребро | VII ребро |
| средняя аксилярная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя аксилярная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| паравертебральная | на уровне остистого | отростка XI гр. позв. |
Верхняя граница:
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 6 см.
| Подвижность нижних краев легких: | ||
| линии | правое легкое | левое легкое |
| медиоклавикулярная | +2,5 -2,5 | - |
| средняя аксилярная | +1 -2 | +1 -2 |
| лопаточная | +1,5 -1 | +2,5 -1 |
При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.
Объективное исследование сердечно-сосудистой системы
При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсаций не видно.
При пальпации верхушечный толчек в V межреберье по левой медиоклавикулярной линии, не разлитой, ширина 1 см, высота 0,5 см, резистентный, несильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости: верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины; правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины; левая - в V межреберье по медио клавикулярной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины; правая - в IV межреберье по правому краю грудины; левая - в V межреберье по медиоклавикулярной линии. Ширина сосудистого пучка 6 см. Размеры сердца по Курлову: длинник 13 см (N = 13 см) поперечник 12 см (N = 12 см).
При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не изменен. II тон на легочной артерии не изменен. II тон на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, шумов нет.
Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный. Хорошего наполнения и напряжения. На руках 72 в минуту. На ногах 71 в минуту. Частота сердечных сокращений стоя 72, лежа 68 ударов в минуту. Артериальное давление стоя - 120/80 мм рт.ст. Лежа - 110/60 мм рт.ст.
ОИ = 120*80*68/110*60*72 = 1,37 – преобладание парасимпатической регуляции
Артериальное давление на правой руке:
AD стоя - 120/80 мм рт.ст.
AD лежа - 110/70 мм рт.ст.
Артериальное давление на левой руке:
AD стоя - 120/80 мм рт.ст.
AD лежа - 110/70 мм рт.ст.
Дополнительные методы исследования
| Наименование | Результат | Норма |
| Общий белок | 63,5 | 65-85 г/л |
| Альбумины | 60 | 53-62% |
| 1-глобулины | 4 | 4-5% |
| 2-глобулины | 6 | 7-9% |
| -глобулины | 11 | 10-13% |
| -глобулины | 19 | 17-20% |
| Сиаловая кислота | 133-200 ед. | |
| С-реактивный белок | 0 | |
| Мочевина | 2,5-8,3 ммоль/л | |
| Мочевая кислота | М - 0,23-0,5Ж- 0,16-0,4 | |
| Билирубин общий | 9,3 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 0,5 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 8,8 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 0,35 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 0,27 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| Сулемовая проба | 1,6-2,2 мл | |
| Тимоловая проба | 0-5 ед. | |
| Сахар | 4,4 | 3,3-5,5 ммоль/л |
| Холестерин | 4,1 | 3,4-5,3 ммоль/л |
| -линопротеиды | 0,35-0,55 ед. | |
| Амилаза | 12-32 г/л | |
| Щелечная фосфотаза | 0,5-1,3 мкмоль/л | |
| -ГТФ | 0,25-1,77 | |
| Калий | 3,4-5,9 ммоль/л | |
| Натрий | 126-144 ммоль/л | |
| Хлориды | 95-110 ммоль/л | |
| Кальций | 2,3-3,0 ммоль/л | |
| Фосфор | 0,97-1,94 ммоль/л | |
| Фибриноген | 3,5 | 2-4 г/л |
| ИТИ | 98% |
Дата 27.04.98г.
Минутированное дуаденальное зондирование
I этап: цвет желтый_____ прозрачность прозрачный_____
количество 5 мин 13 мл___________ (№ 20 мл 5-20 мл)
Микроскопия - слизь, L 0-4 в поле зрения
II этап: закрытие сфинктера (Одди - 5) 15 мин
III этап: цистикусовая желч (№ 3 - 5 мл) кол-во выпадает_
цвет __________________ прозрачность ____________________
Микроскопия -
IV этап: цвет оливковый____прозрачность прозрачный___
количество 5 мин 14 мл; 5 мин 12 мл___ (№ - 20-70 мл)
Микроскопия - слизь, L 0-4 в поле зрения
V этап: цвет желтый________прозрачность прозрачный__
количество 5/14; 5/13; 5/14; 5/14; 5/16; 5/12; 5/14; 5/14__
Микроскопия - слизь, L 0-4 в поле зрения
Заключение: гипертонус сфинктра Одди_____________________
Анализ крови Дата 27.04.98г.
| Наименование | Результат | Норма |
| Эритроциты | 4,2*1012/л | 4,5-5,5 мм |
| Цветовой показатель | 11 | 1,0 |
| Толст.капл. полихром | 44л. | - |
| Лейкоциты | 3,0 | 6-8000 |
| Эозинофилы | 1 | 3 |
| Сегментоядерные | 64 | 63 |
| Лимфоциты | 30 | 23 |
| Моноциты | 4 | 6 |
| СОЭ | 1 | - |
Рентгенограмма грудной клетки Дата: 27.04.98г.
Легочные поля чистые. Корни структурны. Средостение без особенностей.
ФГС
От 14.04.98 г. DS: Рефлюкс - эзофагит. Атрофический гастрит в сочетании с эрозией слизистой в проксимальных отделах. Язва ДПК, фаза разгара 0,3 см.
Общий анализ крови
От 13.04.98 г. Эритроциты 3,9; гемоглобин 127; L 3,6; палочкоядерных 1; сегментоядерных 65; лимфоциты 29; моноциты 4; СОЭ 27.
Общий анализ мочи
Удельный вес 1011; реакция кислая; белок отрицательный; эпителиальные клетки 2-3 в поле зрения.
ЭКГ
От 11.03.98 г.: синусовый ритм 64; метабол. изменен.
Заключение
На основании данных anamnesismorbi (в 1973 году жаловалась на сильную тошноту и рвоту (с кусочками непереваренной пищи) несвязанную с приемами пищи, а также в мае прошлого года был поставлен диагноз язва 12-типерстной кишки) и принимая во внимание данные дополнительных методов исследования (рефлюкс – эзофагит). Атрофический гастрит в сочетании с эрозией слизистой в проксимальных отделах. Язва ДПК, фаза разгара 0,3 см.) можно предположить язвенную болезнь 12-перстной кишки.
DS: язвенная болезнь 12-перстной кишки.