Перкуссия живота
Перкуторный звук тимпанический над всей поверхностью живота.
Симптом Менделя слабоположительный.
Размеры печени по Курлову 10x9x8
Размеры селезенки по Курлову длинник 6 см, поперечник 4 см.
Симптом Ортнера отрицательный.
При аускультации живота определяется умеренная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет.
План дополнительных методов исследования больного
1) ФГДС с целью обнаружения язвы, состояния слизистой оболочки желудка и ДПК, процессов малигнизации.
2) Рентгенологическое исследование органов брюшной полости – с целью уточнения локализации язвы, наличия рубцовых изменений, определения последствий язвенного поражения, оценки моторных функций желудка – дуаденогастрального рефлюкса.
3) Клинический анализ крови – с целью выявления анемии, которая возникает при кровотечениях из язвы, а также с целью обнаружения воспалительной реакции в период, когда СОЭ увеличивается, и содержание лейкоцитов умеренно повышается.
4) Биохимический анализ крови:
а) активность трансаминаз АЛТ, АСТ, содержание билирубина – для выявления цитологического синдрома.
б) содержание сахара крови, общего белка, фибриногена, диастазы крови, тимоловой пробы, мочевины, креатинин, К+, Na+ с целью исследования обмена белков, углеводов, изучения функций печени, почек, поджелудочной железы, а также гемостаза.
5) Оперативное лечение.
Результаты дополнительных методов исследования
1. ФГДС (за 24.05.08г) – пищевод свободно проходим, слизистая его гиперемирована, в желудке небольшое количество жидкости, слизи. Слизистая желудка диффузно отёчна, гиперемирована с очаговой дистрофией.
Привратник правильной формы, смыкается неплотно. Слизистая ДПК отёчна, гиперемирована, на передней стенке хроническая язва 0,4x0.5x0.2 см и перфоративное отверстие.
2. Рентгенологическое исследования органов брюшной полости (за 24.05.08г)
Пищевод и кардий свободно проходимы для бария. Желудок нормотоничен, складки продольные, извитые. Контуры стенок ровные. Перистальтика с частичным забросом бария из ДПК в желудок. ДПК деформирована.
Заключение: Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Дуаденогастральный рефлюкс.
3. Клинический анализ крови
L– 9,9 x 10 9/л
СОЭ – 18 мм/час
Нв – 139 г/л
э - 1 с– 63%, n – 2%, л – 33%, м – 1%
4. Биохимический анализ крови
билирубин общий – 15,6 мкмоль/л
фибриноген – 3,55 г/л
Тимоловая проба – 1 ЕД
общий белок – 70,0 г/л
мочевина – 7,0 мкмоль/л
креатинин – 0,107 мкмоль/л
АлТ – 0,5 мккат/л
АсТ – 0,5 мккат/л
К+ - 4,7 ммоль/л
Na + - 145 ммоль/л
Диастаза крови 33 мг/л
Сахар крови 3,8 ммоль/л
5) Оперативное лечение. В объёме лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия под общим обезболиванием. Согласие больного получено.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании изучения жалоб на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, изжогу, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения. Анализируя основные жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие после приёма пищи, натощак и ночью, которые уменьшаются после приёма спазмолитиков, можно выделить болевой абдоминальный синдром. Болевой синдром имеет характерную ритмичность возникновения в течение суток и сезонность в течение года.
Анализируя жалобы на изжогу и рвоту на высоте болей, можно выделить синдром желудочной диспепсии.
Наличие характерного болевого абдоминального синдрома с определённой ритмичностью и сезонностью возникновения а также синдрома желудочной диспепсии позволяет предположить язвенную болезнь.
Тот факт, что болевой синдром возникает не сразу после еды, а спустя длительное время – 2-3 часа, позволяет предположить локализацию язвенного процесса в области двенадцатиперстной кишки.
Анализируя дополнительные жалобы на сниженный аппетит, слабость, бессонницу, недомогание, можно предположить наличие астеновегетативного синдрома.
По данным истории болезни можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение и в настоящее время впервые выявлено в стадию обострения. Заболевание возникло на фоне хронического гастрита, по поводу которого не было лечения. Выявлены факторы риска, которые имели значение в развитии язвенной болезни: несоблюдение режима и характера питания, наличие хронической интоксикации в форме длительного курения и злоупотребления алкоголя, наличие длительных физических нагрузок на производстве, стрессовых ситуаций в быту и на работе.
Учитывая данные, обнаруженные при осмотре больного: умеренная болезненность при пальпации и локальное мышечное напряжение в собственной эпигастральной области, положительный синдром Менделя, можно предположить стадию обострения язвенной болезни ДПК
Таким образом, анализируя данные анамнезов болезни и жизни, жалобы больного и клинические данные полученные от осмотра больного, можно поставить предварительный диагноз:
Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, стадия обострения. Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит, стадия обострения
Результаты ФГДС
Подтверждают наличие хронической язвы размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки и перфоративное отверстие. Отмечаются признаки воспаления слизистой оболочки двенадцатипёрстной кишки и желудка. Причём на слизистой желудка обнаружена атрофия очаговая. Что подтверждает хроническое воспаление слизистой желудка.
Проведённое рентгенологическое исследование органов брюшной полости позволило обнаружить рубцово - язвенную деформацию луковицы ДПК и дуоденогастральный рефлюкс, таким образом дополнительные методы исследования подтверждают предварительный диагноз язвенной болезни двенадцатипёрстной кишки с перфоратиным отверстием.
Клинический диагноз
Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.
Сопутствующее заболевание: хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением HelicobakterPylori, стадия обострения.
Дифференциальный диагноз
Язвенную болезнь двенадцатипёрстной кишки следует дифференцировать
1) с хроническим холециститом, при котором боли возникают после приёма жирной жареной пищи. Боли локализуются в правом подреберье, не имеют чёткой периодичности, не уменьшаются после приёма молока, отсутствует сезонность обострений, иррадиируют в правую лопатку и правое плечо. Рвота не снимает и не облегчает боль.
Различия между этими заболеваниями выявляются в результате детального анализа болевого синдрома, наличия болевых зон, учёта сезонности обострений и данных о состоянии желудочной секреции, а также данных рентгенологического исследования и ФГДС (ниша, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация двенадцатипёрстной кишки или наличие язвенного дефекта).
У данного больного определяется рубцово-язвенная деформация на рентгенограмме, определяется наличие язвенного дефекта при ФГДС.
2) с хроническим панкреатитом, когда при обострении возникают
резкие боли в левом подреберье, опоясывающие боли с иррадиацией в левую руку, левое плечо. Рвота может быть неукротимой, отмечается чувство вздутия живота, стул светлый, кашицеобразный, со специфическим запахом, в нём выявляются непереваренные жиры и мышечные волокна для постановки диагноза имеет значение исследование активности ферментов поджелудочной железы в моче и крови. В клинической картине наряду с болевым синдромом выражен синдром кишечной диспепсии (диарея, стеаторея). Отсутствует сезонность обострений.
У данного больного отсутствует синдром кишечной диспепсии.
Выражен синдром желудочной диспепсии и характерный болевой абдоминальный синдром с выраженной ритмичностью и сезонностью обострений, наличием голодных и ночных болей.
Лечение и его обоснование.
Лечение хирургическое:
Показана операция - верхнесрединная лапаротомия, промывание брюшной полости р-ром фурацилина.
Операция закончена ушиванием перфорвтивного отверстия, и дренированием брюшной полости с наложением асептической повязки.
Послеоперационное:
1. Режим постельный в первое время.
2. Голод.
3. Обезболивающие:
Rp: Sol. Promedoli 2% - 1,0
D.t.d №10 in ampullis
S. П/к по 1ml в 17, 23 и 6 часов.
4. Антимикробная терапия: Rp: Ampicillini – natrii0,5 D.t.d. №25
S. По 1,0 в/м 4 раза сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.
5 назначение антацидов для нейтрализации HCI:
Rp: Suspenzio “Almageli”
In flakon. 1 st.
S.По одной чайной ложке за 30 минут
до еды и на ночь.
Rp: Omeprazoli 20 mg in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
6 препаратов для усиления репарации слизистой.
7 антиоксидантов. – витамины А, Е, С.
8 перевод в гастро отделение для дальнейшего лечения хр гастрита и язвы.
Дневник
29.05.08 Жалоб нет. Состояние больного улучшилось, ближе к удовлетворительному. Самочувствие знатительно улучшилось. Кожные покровы чистые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастральной области. АД 120/80 мм рт. ст. ЧД 18 в минуту, ЧСС 76 ударов в минуту t тела - 36,5 С . Над лёгкими везикулярное дыхание хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул оформлен. Диурез регулярный.