30.05.08 Жалоб нет. Состояние больного улучшилось, ближе к удовлетворительному. Самочувствие улучшилось. Кожные покровы чистые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастральной области. АД 120/80 мм рт. ст. ЧД 16 в минуту, ЧСС 76 ударов в минуту t тела - 36,5 С . Над лёгкими везикулярное дыхание хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Печень и селезёнка не пальпируются. Дренаж удален. Стул оформлен. Диурез регулярный.
Выписной эпикриз
Больной … 34 года находился на лечении в ГБ №1 с 24.05.08.
Поступил с жалобами на интенсивные боли жгучего характера в подложечной области, возникающие через 2-3 часа после еды, натощак, ночью, на изжогу, рвоту на высоте болей, после которой наступало облегчение. Из анамнеза болезни выявлено, что такие жалобы появились у больного в течение последних 3-х месяцев, в связи с чем обратился в поликлинику откуда был направлен в ГБ №1
Клинически выявлена болезненность при пальпации эпигастральной области, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный синдромом синдром Менделя. Проведено обследование на ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая его гиперемирована, в желудке небольшое количество жидкости, слизи. Слизистая желудка диффузно отёчна, гиперемирована с очаговой дистрофией.
Привратник правильной формы, смыкается неплотно. Слизистая ДПК отёчна, гиперемирована, на передней стенке хроническая язва 0,4x0.5x0.2 см и перфоративное отверстие.
Рентгенологическое исследования органов брюшной полости (за 24.05.08г)
Пищевод и кардий свободно проходимы для бария. Желудок нормотоничен, складки продольные, извитые. Контуры стенок ровные. Перистальтика с частичным забросом бария из ДПК в желудок. ДПК деформирована.
Заключение: Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Дуаденогастральный рефлюкс.
Клинический анализ крови
L – 9,9 * 10 9/л
СОЭ – 18 мм/час
Нв – 139 г/л
э - 1 с– 63%, n – 2%, л – 33%, м – 1%
Биохимический анализ крови
билирубин общий – 15,6 мкмоль/л
фибриноген – 3,55 г/л
Тимоловая проба – 1 ЕД
общий белок – 70,0 г/л
мочевина – 7,0 мкмоль/л
креатинин – 0,107 мкмоль/л
АлТ – 0,5 мккат/л
АсТ – 0,5 мккат/л
К+ - 4,7 ммоль/л
Na + - 145 ммоль/л
Диастаза крови 33 мг/л
Сахар крови 3,8 ммоль/л
Выставленклинический диагноз
Основное заболевание, Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.
Сопутствующее заболевание: хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением HelicobakterPylori, стадия обострения.
Лечение хирургическое:
Показана операция - верхнесрединная лапаротомия, промывание брюшной полости рас-м фурацилина.
Операция закончена ушиванием перфорвтивного отверстия, и дренированием брюшной полости с наложением асептической повязки.
Послеоперационное:
1 Режим постельный в первое время.
2 Голод.
3 Обезболивающие: Rp: Sol. Promedoli 2% - 1,0
D.t.d №10 inampullis
S. П/к по 1ml в 17, 23 и 6 часов.
4. Антимикробная терапия:
Rp: Ampicillini – natrii0,5
D.t.d. №25
По 1,0 в/м 4 раза сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.
5 назначение антацидов для нейтрализации HCI:
Rp: Suspenzio “Almageli”
In flakon. 1 st.
S.По одной чайной ложке за 30 минут
до еды и на ночь.
Rp: Omeprazoli 20 mg in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
6 препаратов для усиления репарации слизистой.
7 антиоксидантов. – витамины А, Е, С.
Список литературы
1. Учебник ”Хирургические болезни” ред. Б.П. Волков 1985г.
2. БМЭ тома 5. 28.
3. Машковский 1,2тома,2002 г.