Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской хирургии
Зав.кафедрой:
д.м.н, профессор, член – корреспондент РАМН …
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ:_______________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением HelicobakterPylori, стадия обострения.
КУРАТОР: студент …
Педиатрический факультет
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: профессор…
СРОК КУРАЦИИ: 28.05.08 - 06.06.08гг.
Барнаул 2008г.
Паспортная часть
Ф.И.О: _________________________________
Возраст: 34 года
Профессия: БВРЗ, резчик
Домашний адрес: Попова 43 - 7
Дата поступления: 24 мая 2008 года
Дата начала курации 28 мая 2008 года
Жалобы
Основные жалобы: на боли жгучего характера в подложечной области, возникающие через 2-3 часа после еды, чаще в ночное время и натощак. Боли интенсивные, уменьшаются после приёма спазгана и после рвоты, не иррадиируют, возникают ежедневно.
Жалобы на изжогу, после приёма острой и жаренной пищи, уменьшается после употребления раствора соды и молока.
Жалобы на тошноту и рвоту во время болей, рвота кислым, с примесью пищи, без запаха, после рвоты боль уменьшается.
При активном расспросе были выявлены следующие дополнительные жалобы на сниженный аппетит, недомогание, бессонницу, общую слабость, повышенную утомляемость.
Anamnesismorbid
Больным себя считает в течение последних 5 лет, когда впервые появились боли ноющего характера в верхней половине живота, возникали натощак и после приёма острой пищи, кофе, алкоголя. Возникали не постоянно, а периодически в течение нескольких недель, повторялись чаще в осенне-весеннее время года. Для снятия болей использовал спазган, баралгин, раствор соды. В поликлинику не обращался, не обследовался, не лечился.
В течение последних 3-х месяцев болевой синдром усилился, беспокоил практически постоянно, сопровождался рвотой. В связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен в ГБ №1.
Anamnesisvitae
Родился в г. …, закончил школу и ПТУ. Работает резчиком на заводе БВРЗ. Живёт с семьёй в 2-х комнатной квартире, женат, двое детей.
Режим питания не соблюдает, характер пищи с преобладанием мясных и молочных продуктов.
Болел редкими простудными заболеваниями, гриппом. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями не болел, на учёте по поводу хронических заболеваний не состоял. Контакта с инфекционными больными не было. Гемотрансфузий не было. Пищевой и лекарственной аллергии нет. Курит 15 лет, выкуривает 1 пачку в день. Злоупотребляет алкоголем.
Statusprаesenscommunis
Общий осмотр
общее состояние: средней степени тяжести
сознание: ясное
положение в постели: активное
телосложение: пропорциональное
конституция: астеническая
походка: быстрая
осанка: прямая
рост и масса тела: рост 174 см, вес 67кг.
температура тела: 36,7 С
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы:
цвет: телесный
эластичность кожи: сохранена
влажность кожных покровов: умеренная
сыпи: нет
Ногти:
форма: обычная
ломкость: не выражена
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, толщина складки в подключичной области 0,5 см.
Отёки отсутствуют
Лимфатические узлы: затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые – не пальпируются.
Подкожные вены – малозаметные.
Голова овальной формы, нормальных размеров. Положение головы – прямое.
Симптом Мюссе не наблюдается.
Искривление шеи не обнаружено. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Железа мягко-эластичной консистенции, узлы не пальпируются.
Глазная щель нормальных размеров. Глазные яблоки не изменены. Конъюнктива глаз влажная. Склеры не изменены, зрачки широкие, круглой формы. Реакция зрачков на свет – прямая и содружественная – сохранена.
Симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса – отрицательные.
Губы бледные, углы рта симметричны. Высыпаний, трещин, «симптома кисета» не обнаружено. Отмечается сухость слизистой рта. Цвет слизистой твердого нёба – розовый. Дёсны бледные. Язык высовывается свободно. Цвет языка бледный, обложен у корня белым налётом, сухой, сосочки не выражены, трещин нет.
Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, налётов и гнойных пробок нет.
Исследование опорно-двигательного аппарата
При осмотре суставов деформации не обнаружено.
Окраска кожи над суставами не изменена. При поверхностной пальпации температура кожи над суставами не изменена, суставных шумов нет. Объём активных и пассивных движений во всех плоскостях неограничен. Симптомы Томайера, Отта, Шобера отрицательные; подбородок не достаёт грудины 1 см. При глубокой пальпации – не определяется наличие выпота в полости суставов, симптом «флюктуации» отрицательный.
В остальных суставах (коленных, тазобедренных, локтевых, плечевых, лучезапястных) наличие выпота не обнаружено также.
Определяется болезненность при пальпации шейных и поясничных позвонков. Мышечный тонус и сила мышц не снижены, степень развития мышечной системы средняя.
Кости при поколачивании безболезненны.
Исследование органов дыхания
Грудная клетка астенической формы, ассиметрии нет, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания – смешанный, частота дыхания 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки равна 2 см.
При пальпации грудная клетка ригидна. Пальпация по ходу межрёберных промежутков, рёбер и мышц безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон по 9 парным точкам.
При сравнительной перкуссии отмечается ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия
| Верхние границы лёгких | Правое лёгкое (см.) | Левое лёгкое (см.) |
| Высота состояния верхушек | 3 | 3 |
| Ширина полей Кренига | 5 | 5 |
Нижние границы лёгких
| Опознавательные линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Парастернальная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | VI межреберье | - |
| Переднеаксиллярная | VII межреберье | VII межреберье |
| Среднеаксиллярная | VIII межреберье | VIII межреберье |
| Заднеаксиллярная | IX межреберье | IX межреберье |
| Лопаточная | X межреберье | X межреберье |
| Паравертебральная | остистый отросток Th XII | остистый отростокTh XII |
Подвижность нижнего края лёгких
| Опознавательные линии | Правое лёгкое (см.) | Левое лёгкое (см.) |
| Среднеключичная | 4 | - |
| Среднеаксиллярная | 6 | 6 |
| Лопаточная | 5 | 5 |
Аускультация лёгких
Во всех девяти парах точек выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Исследование органов кровообращения
При осмотре области сердца пульсации, сердечного горба не выявлено.
Во внесердечной области пульсации не отмечается.
Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии, разлитой, площадью 1х1 см2, усиленный, по высоте высокий, резистентный.
Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует.
Пульс синхронный на обеих руках, 74 удара в минуту, ритмичный, мягкий неполный, малый по величине, умеренный по скорости.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правая | IV межреберье на 1 см. снаружи от правого края грудины | IV межреберье по левому краю грудины |
| Левая | V межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии | V межреберье по левой среднеключичной линии |
| Верхняя | III межреберье по левой окологрудинной линии | IV межреберье по левому краю окологрудинной линии |
Длинник и поперечник сердца по Курлову: поперечник 14см, длинник 16см.
Сосудистый пучок: ширина сосудистого пучка во втором межреберье 6 см.
Конфигурация сердечного притупления: митральная.
Аускультация сердца и сосудов
Первый тон у верхушки сердца ослаблен, приглушён, отмечается акцент второго тона на аорте. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту, ритм правильный, дополнительных тонов нет.
Шумы не выслушиваются.
Шума трения перикарда нет. Сосудистых шумов нет. Артериальное давление на правой руке – 130/80 мм рт. ст., на левой руке – 130/80 мм рт. ст.
Исследование органов мочевыведения
При осмотре поясничной области припухлости и отёков не выявлено.
Почки не пальпируются в положении стоя по Боткину, в горизонтальном положении по Образцову.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез не нарушен.
Statuslocalis
Живот плоский, симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания; перистальтических и антиперистальтических движений не выявлено.
При поверхностной пальпации наблюдается слабая болезненность в собственной эпигастральной области. Отмечается умеренное напряжение мышц брюшной стенки. Грыжевых отверстий нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено. Глубокую пальпацию провести не удалось, так как больной после операции, возникают боли.