Так же дифференциальная диагностика включает инфекционный колит, колит Крона, ишемический колит, реактивный колит и псевдомембранозный колит. При ограниченном поражении прямой кишки особое внимание следует обратить на венерические заболевания, которые все чаще наблюдаются у мужчин-гомосексуалистов («gayboweldisease»). Наиболее часто у этой категории больных встречаются ректальный сифилис, гонококковый простатит, лимфогранулема венерическая и воспалительные заболевания, вызванные вирусом простого герпеса, Entamoebahistolytica, Shigella и Campylobacter.
1.5 Лечение
Большинство больных с умеренно выраженным ЯК могут лечиться амбулаторно. Кортикостероиды в большинстве случаев эффективны в достижении ремиссии и составляют основу терапии при обострении. Длительное лечение кортикостероидами требует наблюдения гастроэнтеролога. Обычно достаточно 40–60 мг преднизолона в сутки; доза меняется в зависимости от тяжести заболевания. При ограниченном проктите полезны ректальные стероидные клизмы. По достижении клинической ремиссии введение стероидов постепенно уменьшают, а затем отменяют. Данные, свидетельствующие о том, что сохранение прежней дозировки стероидов снижает частоту обострения, отсутствуют. Для лечения в периоды обострения применяется сульфасалазин, но по сравнению со стероидами он менее эффективен, особенно в тяжелых случаях. Его назначение целесообразно, прежде всего, в качестве вспомогательной терапии и при поддержании ремиссии. Поддерживающая доза 1,5–2 мг/ сут значительно уменьшает частоту обострений.
Поддерживающие меры при лечении умеренно выраженного ЯК включают восполнение запасов железа, диету с исключением лактозы и адекватную физическую и психологическую разгрузку. Для нормализации стула у некоторых больных можно использовать гидрофильные слабительные, такие как псиллиум (метамуцил). Следует избегать назначения антидиарейных препаратов ввиду возможного развития токсического мегаколона, а также ввиду их неэффективности.
Больных с тяжелым ЯК лечат в стационарных условиях. Для индивидуального лечения могут использоваться внутривенные стероиды или АКТГ, плазмозамещаюшая терапия, коррекция электролитных нарушений, антибиотики широкого спектра действия, активные против колиформных бактерий и анаэробов (ампициллин и клиндамицин или метронидазол) и гипералиментация. В случае подозрения на токсический мегаколон необходимо назогастральное отсасывание; проводится консультация с хирургом, а также постоянное наблюдение за больным с получением рентгенограмм брюшной полости в положении лежа. При установленном диагнозе токсического мегаколона и отсутствии существенного клинического улучшения в течение 24–72 часов необходима экстренная операция. Назначения стероидов этим больным следует избегать. Помимо токсического мегаколона, операция показана при перфорации, массивном желудочно-кишечном кровотечении, подозрении на рак толстой кишки, а также в случаях рефрактерных к терапии (для лечения необходимы очень высокие дозы стероидов). Операцией выбора является тотальная колэктомия с илеостомией. В отличие от болезни Крона язвенный колит излечивается при хирургическом вмешательстве.
2. Псевдомембранозный энтероколит
Псевдомембранозный энтероколит (ПЭ) – это воспалительное заболевание толстой кишки, при котором мембраноподобные желтые бляшки экссудата выстилают и затем замещают некро-тизированную слизистую оболочку. Описано несколько синдромов: неонатальный ПЭ, послеоперационный ПЭ и антибио-тикозависимый ПЭ. В последнем случае предполагают, что антибиотики широкого спектра действия, особенно клиндамицин, цефалоспорин и ампициллин, повреждают кишечную флору с заселением кишки токсинпродуцирующей Clostridiumdifficile. Это приводит к появлению водянистого слизистого поноса; диарея может прогрессировать до полного ЯК. У больных с ПЭ изредка наблюдается токсический мегаколон или перфорация кишки. Заболевание обычно развивается через 7–10 дней после начала антибиотикотерапии, хотя в некоторых случаях симптомы отмечаются и через 2–4 недель после отмены препарата.
Диагноз ставится на основании анамнестических данных о применении антибиотиков и наличия характерной картины при сигмоскопии. Поражение может распространяться на весь желудочно-кишечный тракт, хотя обычно оно ограничивается правой ободочной кишкой. Поэтому в некоторых случаях необходима колоноскопия. Окончательный диагноз ставится при обнаружении токсинов Clostridiumdifficile в копрофильтрате.
Лечение ПЭ включает прекращение антибиотикотерапии и проведение поддерживающих мероприятий, таких как введение жидкостей и коррекция электролитных нарушений. Тяжелобольным показана госпитализация. В подавляющем большинстве случаев эффективно пероральное назначение ванкомицина (125 мг 4 раза в день в течение 7–10 дней). Симптомы исчезают через несколько дней. Рецидивы наблюдаются у 10–20 % больных, что требует повторного курса ванкомицина. Применяется также метронидазол (500 мг 4 раза в день) или бацитрацин (1 г/сут); оба препарата назначаются перорально в течение 7–10 дней. Следует избегать антидиарейных препаратов, способных замедлить излечение или усугубить симптоматику у больных с ПЭ. Стероиды и хирургическое вмешательство при ПЭ требуются редко.
Литература
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ. / Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год