При варикозной болезни вен нижних конечностей выявлены разнообразные изменения сосудов микроциркуляторного русла, носящие мозаичный характер. В большинстве случаев определяется развитая система микроциркуляторного русла венозных стенок.
В отдельных слоях адвентиции и мышечной оболочки просматриваются капилляры, образующие сеть различной формы (мелко-, средне-, и крупнопетлистая). Составляющие ее капилляры узкие, часть их извита, образует множественные узлы, петли. В других участках — просвет капилляров сравнительно широкий, ход прямолинейный. Местами выявлены капилляры с четкой пролиферацией эндотелиальных клеток. На протяжении одного и того же капилляра, преимущественно в адвентиции, отмечались участки чередования сужения и расширения просвета, имеющие вид луковичек по ходу сосуда. Посткапилляры и венулы так же с наличием множественных узлов, петель, нередко дилятированы, стенки их имеют одно- или двусторонние выбухания. В этом звене микроциркуляции наиболее выражены реологические нарушения в виде стаза эритроцитов, склеивания их, агрегации, сладж-феномена.
Артериолярное звено в большинстве препаратов сохраняет обычное строение, однако местами артериолы с выраженной гиперплазией гладкомышечных клеток извиты, спазмированы, отходящие от них прекапилляры также находятся в состоянии гипертонуса. В других участках артериолы дилятированы, отмечается разреженность гладкомышечных клеток, структура стенки нечеткая. Аргирофильные свойства элементов сосудистых стенок таких артериол резко снижены. Подобная картина наблюдается в узлах и петлях деформированных капилляров и посткапилляров. Учитывая механизм аргирофилии, мы можем связать снижение ее с наличием дистрофического процесса в отдельных компонентах сосудистой стенки и всего сосуда в целом. Нередко в таких капиллярах отсутствовал эндотелий, или его ядра были пикнотичны, базальная мембрана разрыхлена местами с нарушением целостности. Отмечались и участки пропитывания плазменными белками по ходу артериол, венул, капилляров, а также диапедезные кровоизлияния в периваскулярные пространства.
Таким образом, при варикозной болезни микроциркуляторное русло периферических вен претерпевает целый ряд изменений: перестройка МЦР в виде извитостей, перекрутов, выбуханий, петлеобразований, признаки спазма артериол и дилятации, деформации венул, изменения реологических свойств крови (стазы, агрегация эритроцитов, сладж-феномен), дистрофические изменения элементов сосудистых стенок.
Полученные результаты согласуются с литературными данными о наличии общих стереотипных изменений в МЦР при различных патологических состояниях. Некоторые из этих изменений можно рассматривать как проявление компенсаторно-приспособительных механизмов МЦР, другие — как результат несостоятельности, поломки их. Известна высокая избирательность в повреждении различными факторами дренажно-депонирующего звена, что связано с особенностями структуры и функции посткапилляров и венул. Для варикозной болезни также характерен значительный объем поражений посткапилляр-но-венулярного звена МЦР. Это звено МЦР, вероятно, наименее устойчиво к неблагоприятным факторам, в частности, к венозной гипертензии. Повышение давления, стаз в капиллярах, посткапиллярах, венулах, гипоксия лриводят в дальнейшем к набуханию, отечности, слущиванию эндотелия, нарушению целостности базальных мембран микрососудов и, в конечном счете, к усилению сосудистой проницаемости, что, в свою очередь, ведет к нарушению трофики, формированию деструктивно-дистрофических процессов непосредственно в венозной стенке. Изменения микрососудов и элементов венозной стенки нижних конечностей и морфологические документированные нарушения проницаемости МЦР являются, очевидно, той патологической основой, на которой развиваются и выявляются симптомы клинической картины варикозной болезни.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз следует проводить с посттромботической болезнью, для которой характерны боли в пораженной конечности, наличие в анамнезе острого венозного тромбоза, при дуплексном сканировании свойственна визуализация тромботических масс, поражение клапанного аппарата, кровоток по вене не фазный, турбулентный, имеются окклюзии. Флеботромбоз – заболевание возникает остро, характерны боли в пораженной конечности, отеки, белая или синяя флегмазия, положительный симптом Хоманса, при дуплексном сканировании выявляются тромботические массы в просвете вены, увеличение диаметра вены. Болезнь Паркс-Вебера-Рубашова и болезнь Клиппеля-Треноне – характерные синдромы появляются с рождения, присуща пигментация и удлинение конечностей, не выявлено при дуплексном сканировании. Недостаточность кровообращения – типично постепенное развитие отека на обеих нижних конечностях. При пальпации живота обнаруживается увеличение печени и асцит.
Клинические проявления заболевания. Классическая клиническая картина варикозной болезни: варикозно-расширенные вены – есть, синдром «тяжелых ног» - нет, преходящий отек – нет, судороги в икроножных мышцах – нет, трофические расстройства (гиперпигментация кожи, индурация и липодерматосклероз, экзематозный дерматит, целлюлит, пиодермия, трофическая язва) – нет.
Клинический диагноз: Варикозная болезнь голени справа в бассейне БПВ IIформы, ХВН – 1; варикозная болезнь голени и бедра слева в бассейне БПВ I формы, ХВН – 0.
Обоснование диагноза: жалобы на наличие расширенных вен, сосудистых звездочек на голени справа, на голени и бедре слева указывают на патологию венозной системы нижних конечностей. Данные anamnesismorbi, а именно: появление 40 лет назад на ногах телеангиэктазий и ретикулярного варикоза, варикозно-расширенных вен, свидетельствуют о том, что данная патология является хронической. Результаты дуплексного сканирования вен нижних конечностей – проходимость глубоких вен, наличие рефлюкса по БПВ справа свидетельствует о варикозной болезни голени справа II формы. Наличие жалоб, кроме наличия варикозно-расширенных вен, объективных проявлений заболевания проходящих отёков, изменения пигментации кожи, свидетельствует о ХВН – 1. Отсутствие патологического вено-венозного сброса, по данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей, указывает на варикозную болезнь голени и бедра в бассейне БПВ слева I формы. Отсутствие жалоб, кроме наличия варикозно-расширенных вен, объективных проявлений заболевания (отеков, трофических нарушений), свидетельствует о ХВН – 0.
Лечение:
Физиолечение. Лазеротерапия, магнитотерапия. ЛФК.
Медикаментозная терапия:
Флеботоники: Детралекс – уменьшает проницаемость и ломкость капилляров участвует в окислительно-восстановительных процессах, тормозит действие гиалуронидазы, предохраняет от окисления аскорбиновую кислоту и адреналин.
Витамины: Кислота аскорбиновая - имеет большое значение для образования коллагенов - участвует в гидроксилировании пролина и лизина.
Средства улучшающие микроциркуляцию: Тиклид – блокирует АDP-зависимый механизм активации тромбоцитов и их связывание с фибриногеном, подавляет адгезивность тромбоцитов и эритроцитов, стимулирует образование простагландинов E1 и D2 и простациклина, улучшает микроциркуляцию.
Оперативное лечение – флебэктомия БПВ справа по Бэбкокку.
Возможные осложнения операции: повреждение n. saphenus, приводящее к потере кожной чувствительности на голени, травма лимфатических коллекторов, ведущая к послеоперационной лимфидеме и стойкому маллеолярному отёку, образование гематом и инфильтратов по ходу ствола большой подкожной вены.
В данном случае операция прошла без осложнений.
Склеротерапия: склерооблитерация варикозно-расширенных притоков БПВ справа по L. Tessari.
Прогноз:
Для жизни: заболевание опасности не представляет.
Для здоровья: выздоровление.
Для трудоспособности: восстановление трудоспособности. (Кроме работ связанных с тяжёлым физическим трудом или длительным нахождением в вертикальном положении).
Эпикриз
Больная поступила с жалобами на наличие расширенных вен, сосудистых звездочек на голени справа, на голени и бедре слева в плановом порядке. Выполнены исследования – дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Поставлен диагноз Варикозная болезнь голени справа в бассейне БПВ IIформы, ХВН – 0; варикозная болезнь голени и бедра слева в бассейне БПВ I формы, ХВН – 0. Назначено лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, ЛФК, медикаментозная терапия: детралекс, кислота аскорбиновая, тиклид, оперативное лечение – флебэктомия, склеротерапия. Вероятный исход: выздоровление.
Рекомендации: Эластическая компрессия оперированной нижней конечности в течении 2 месяцев. Детралекс по 2 таблетки в день 1 месяц. Возвышенное положение для нижних конечностей на 15 минут 3-4 раза в день; самомассаж нижних конечностей в восходящем направлении.
Дневник курации
| Дата | Состояние больного | Лечение |
| 19.06.06. | Состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на несильные боли в области послеоперационных швов, температура 36.8 оС, АД -130/80, пульс – 73 уд/мин. Дыхание везикулярное, границы легких в норме, тоны сердца ясные ритмичные, границы сердца в норме. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки в норме. При осмотре нижних конечностей кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная. | |
| 20.06.06. | Состояние удовлетворительное, жалоб нет, температура 36.8, АД – 120/80, пульс – 70. Дыхание везикулярное, границы легких в норме, тоны сердца ясные ритмичные, границы сердца в норме. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки в норме. При осмотре нижних конечностей кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная. | |
| 21.06.06. | Состояние удовлетворительное, жалоб нет, температура 36.6, АД – 125/80, пульс – 80. Дыхание везикулярное, границы легких в норме, тоны сердца ясные ритмичные, границы сердца в норме. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки в норме. При осмотре нижних конечностей кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная. |
Используемая литература
1. Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. – М.: Медицина, 1987, 256 с., ил.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 14-е изд., перераб., испр. и доп.- М.: ООО «Издательство Новая Волна». 2000.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М.: Медицина, 1979. – 368 с., с ил.
4. Репитников Е.А., Тихонравова Т.А., Кобцова Л.Ф. Реабилитация больных варикозным расширением вен нижних конечностей после флебэктомии.//Хирургия. – 1987. - № 6. – С.70-73.
5. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия и др.; Под ред. акад. АМН СССР В.И. Бураковского, проф. Л.А. Бокерия. – М.: Медицина, 1989. – 752 с.: ил.
6. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Гаврилов Е.К. XIV Всемирный конгресс флебологов – научно-практический форум на рубеже веков.//Вестник хирургии. – 2003. - № 1. – С.89-91.
7. Энциклопедия клинического обследования больного: Пер. с англ.- М.: Геотар Медицина, 1998.- 704 с.