Апробація результатів дисертації. Результати роботи повідомлені на засіданнях асоціації анестезіологів Дніпропетровської області у 2004 та 2008 роках, VI міжнародній конференції студентів та молодих вчених «Новини і перспективи медичної науки» (Дніпропетровськ, 2006), науково-практичній конференції молодих учених «Медична наука – 2006» (Полтава, 2006), науково-практичній конференції «Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії» (Вінниця, 2006), науково-практичній конференції «Проблемні питання анестезіології та ІТ на сучасному етапі» (Київ, 2007), IV Російському конгресі «Педіатрична анестезіологія та інтенсивна терапія» (Москва, 2007), науково-практичному семінарі «Pediatricemergencymedicine» (Зальцбург, 2008).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт, 5 з яких у провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Робота виконана на 113 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 34 таблицями та 25 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, результатів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 205 джерел, з яких 36 кирилицею та 169 латиницею.
Основний зміст роботи
Матеріал та методи дослідження. Пацієнти надійшли на планове хірургічне лікування у дитяче ЛОР відділення міської лікарні № 8 міста Дніпропетровська. Для характеристики анальгетичної адекватності, респіраторного ризику та перебігу різних варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій в положенні сидячи з самостійним диханням залучалися діти віком від 5 до 7 років обох статей, стан здоров'я яких за шкалою ASA відповідав I-II ступеням, що явилося критеріями включення до спостереження. Дослідження було одноцентровим, рандомізованим, контрольованим (проспективним) з сліпим дизайном.
Головним анестезіологічним методом роботи є аналгоседація, якою знеболено 105 хворих, що сформували головну групу. Залежно від фармакологічних варіацій останню розподілено на три групи (перша, друга й третя) по 35 осіб в кожній. В контрольній групі, де використовувалася моноаналгезія кетаміном, також було 35 дітей. Тобто, у підсумку − 140 спостережених. Кількість хлопчиків переважала над дівчатками як окремо по групах, так й загалом – 60,71% проти 39,29%. У структурі аденотонзилярної патології за типом виконаних операцій аденотомії склали переважну більшість – 89 (63,57%), тоді як тонзилотомії та аденотонзилотомії – 21 (15%) і 30 (21,43%), відповідно. Частина дітей оперувалася вдруге. При ретельному вивченні з'ясувалося, що повторними були аденотомії − 14 (15,73%) (табл. 1).
Таблиця 1
Аденотонзилярна патологія за типом виконаних втручань
| Тип операції | Групи спостереження | Всього | |||
| Контрольна | Головна | ||||
| перша | друга | третя | |||
| Аденотомія[серед них вдруге] | 24[4] | 21[3] | 23[4] | 21[3] | 89[14] |
| Тонзилотомія | 5 | 7 | 4 | 5 | 21 |
| Аденотонзилотомія | 6 | 7 | 8 | 9 | 30 |
На перебіг анестезії впливають супутні захворювання та ступінь компенсації процесу. Ми не мали на меті класифікувати цю патологію і, виходячи з цього, будувати групи дослідження. Але всі діти мали стабільні функції організму та не потребували специфічної периопераційної підтримки, а медикація обмежувалася лише складом варіанту знеболювання. В результаті випадкового розподілу загальна кількість хворих з характеристикою I-го та II-го ступенів за ASA становила 48,57% і 51,43%, відповідно. Таким чином, за підсумками рандомізації всі групи були пропорційними за типом втручання, статтю, оцінкою за ASA та кількістю прооперованих вдруге, що робило їх вибірки статистично однорідними до генеральної.
Премедикація була стандартною, у складі якої внутрішньом′язово призначалися: 0,1% р-н атропіну сульфата 0,015-0,02 мг/кг; 0,5% р-н сибазону 0,2-0,3 мг/кг та 1% р-н димедролу 0,3-0,5 мг/кг. Препарати для медикації вводилися через 30-40 хвилин після попередньої процедури. Відносно методів анестезії та медикаментозного забезпечення сформовані наступні групи: контрольна − в якій використовувалася моноаналгезія кетаміном (3-4 мг/кг в/м); головна − де застосовувалися різні варіанти аналгоседації. В залежності від комбінації препаратів остання розподілена на 3 групи: перша − кетамін (1,5-2 мг/кг в/м), фентаніл (1,5-2 мкг/кг в/м) і лідокаїн місцево; друга − кетамін (0,8-1 мг/кг в/м), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), пропофол (25-100 мкг/кг/хв в/в) і лідокаїн місцево; третя − парацетамол (10-15 мг/кг всередину за дві години до операції), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), мідазолам (0,01-0,1 мг/кг в/в) і лідокаїн місцево. Вибір доз відповідає міжнародним стандартам в педіатрії (табл. 2).
Таблиця 2
Медикаментозне забезпечення груп спостереження
| Назва препарату | Групи спостереження | |||
| Контрольна | Головна | |||
| перша | друга | третя | ||
| Кетамін | 3-4 мг/кг в/м | 1,5-2 мг/кг в/м | 0,8-1 мг/кг в/м | − |
| Фентаніл | − | 1,5-2 мкг/кг в/м | − | − |
| Трамадол | − | − | 1,5-2 мг/кг в/в | 1,5-2 мг/кг в/в |
| Пропофол | − | − | 25-100 мкг/кг/хв в/в | − |
| Мідазолам | − | − | − | 0,01-0,1 мг/кг в/в |
| Парацетамол | − | − | − | 10-15 мг/кг per os |
| Лідокаїн-спрей | − | Так | Так | Так |
Кетамін та фентаніл призначалися внутрішньом'язово одноразово. Для внутрішньовенного застосування катетеризували периферійну вену тефлоновим катетером на голці розміром 20-22 GA. Препарати цього шляху мали різну тривалість дії, тому вводилися одноразово (трамадол) чи титрувалися (мідазолам, пропофол). Ротоносоглотка зрошувалася 10% р-ном лідокаїну-спрей. Експозиція місцевого анестетика складала 3-5 хвилин, після чого виконувалися операції в положенні хворого сидячи в хірургічному кріслі.
Робота містила п'ять етапів: 1-й – характеристика стану організму дитини безпосередньо перед премедикацією, 2-й – оцінка ефективності анестезії на найбільш травматичному моменті операції, 3-й – визначення адекватності знеболювання через 5-10 хвилин після втручання, 4-й – вивчення задовільності аналгезії через 60 хвилин після операції та 5-й етап – характеристика ноцицепції через 6 годин після втручання. Комплекс обстеження містив методи, що дозволяли оцінити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг запропонованих варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей. До загальних клінічних методів входило визначення стандартних параметрів кровообігу та дихання: частота серцевих скорочень (ЧСС за хвилину), частота дихання (ЧД за хвилину), артеріальний тиск (АТ систолічний, діастолічний та середній мм рт. ст.), ступінь насичення гемоглобіну киснем (SрO2%). АТ вимірювався механічним сфігмоманометром за методом Короткова, ЧД – аускультативно або шляхом спостереження за рухом грудної клітини, а ЧСС та SрO2 − пульсоксиметром «ЮТАСОКСИ-200» (Україна). Лабораторні методи включали в себе рівень глюкози та кортизолу крові. Визначення концентрації глюкози (ммоль/л) проводилося апаратом «Ексан G» (Литва) глюкозоксидазним методом, а кортизолу (нмоль/л) – радіоізотопним за допомогою комплексу «Гамма-12» на базі МОД 81-М із застосуванням діагностикуму «CORTISOL RIA», виробник «IMMUNOTECH» (Чехія). Вищеназвані загальноклінічні та лабораторні інструменти присутні на всіх етапах обстеження. З функціональних методів використовувалася варіабельність ритму серця, що характеризувала вегетативні зміни організму. Реєстрація ритмограми проводилася на 1-му та 4-му етапах кардіомонітором «PiCard», а її спектральний аналіз (%HF, %LF, %VLF, LF/HF, TP мс2 та k 30:15) – оригінальним програмним забезпеченням НПО «Слов'янський Міст», Дніпропетровськ, Україна. Методом шкали Ramsay оцінювали ступінь інтраопераційної седації, а для характеристики подальшого відновлення орієнтованості та зникнення сонливості використовували тест Bidway (бали). Вплив різних анестезіологічних методів на суб'єктивну післяопераційну ноцицепцію вивчався за допомогою модифікованої ВАШ (бали), а відсоток нудоти й блювання був прямим критерієм якості перебігу зазначеного періоду та проеміторних властивостей застосованих варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей. Статистичні методи математично аналізували результати спостережень, для чого використовувалися вбудовані функції (оператори) ліцензійної програми Microsoft® Excel 2002 (10.2701.2625) операційної системи Windows XP Professional (№54521-750-6140064-17604, російськомовна версія) на IBM PC «Pentium ІV». Точність розрахунків визначена обчислювальними специфікаціями операторів, які відповідали вимогам точності для біомедичних числових характеристик (р<0,05). Розраховували середнє арифметичне (центральну тенденцію ряду), середнє квадратичне відхилення та його стандартну помилку, стандартне відхилення та довірливий інтервал для середніх значень. Для перевірки нульової гіпотези про відсутність різниці між окремими серіями спостережень використовувався критерій t Стьюдента (різниця була достовірною, якщо t≥2,0 при р<0,05). Для оцінки спрямованості та сили статистичного зв'язку проводили парний кореляційний аналіз.
Результати досліджень та їх обговорення. У порівнянні розглянуто найбільш інформативні статистично достовірні результати обстеження, які оцінювали анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг різних варіантів знеболювання обговорюваних операцій. Найвиразніші гемодинамічні зміни відбулися в контрольній групі, де застосовувалася моноаналгезія кетаміном: під час втручання ЧСС та середній АТ зростали на 43,62% і 34,27%, на 4-му етапі − на 20,63% і 21,41% щодо початкового, і тільки на 5-му вони були у межах вікової норми. Отримані дані вказували на значне ноцицептивне подразнення серцево-судинної системи дитини інтраопераційно та її середню стимуляцію у подальшому. В першій групі аналгезія досягалася премедикаційними дозами кетаміну, але додавався фентаніл та лідокаїн, тому динаміка параметрів менш виразна, ніж в контрольній: на 2-му етапі ЧСС та середній АТ збільшувалися на 22,48% і 27,54%, на 4-му зростали на 15,03% і 17,31% відносно початкового, а на 5-му їх підвищення було незначним. Такі зміни свідчили про середньої сили активацію ССС під час втручання та помірну віддалену післяопераційну стимуляцію. Найбільш оптимальні зміни спостерігалися в другій та третій групах. Так, в другій групі знеболення моделювалося субнаркотичними дозами кетаміну, лідокаїном, а замість фентанілу призначався трамадол, але приріст показників найменший: ЧСС та середній АТ навіть на травматичному моменті операції підвищувалися у вікових межах − всього на 12,3% і 14,89%, тоді як на 5-му етапі їх збільшення взагалі статистично недостовірне. Тобто, ноцицептивне подразнення помірне інтраопераційно та його майже не було на віддалених етапах при застосуванні цієї комбінації. В третій групі кетамін був замінений парацетамолом, що робило зміни більшими, ніж в другій, але меншими, ніж в першій та контрольній групах: ЧСС та середній АТ під час адено-, тонзилотомій зростали на 15,68% і 21,63%, а з 4-го етапу їх коливання припустимі за віком. Це свідчило про середньої сили активацію гемодинаміки інтраопераційно та відсутність її віддаленої стимуляції.