на 2-му етапі не спали (показник менший від контрольного на 51,33%). Це демонструє легку керованість седації та помірний дихальний ризик. На 4-му та 5-му етапах вона припустимо пригнічувала ЦНС та мала лише статистичне значення, що супроводжувалося своєчасною психосоматичною активацією дітей, достатньою респіраторною безпекою, а палату спостереження вони могли безпечно залишити протягом першої післяопераційної години. Не можна стверджувати, що пацієнти другої групи інтраопераційно спали, бо перебували у проміжному стані між сном та неспанням. Але, якщо такий рівень седації вважати за сон, то він був найбільш поверхневим та меншим, ніж в контрольній групі, на 34,64%. Це свідчило про її також легку керованість та помірний респіраторний ризик. Завдяки пропофолу група демонструвала виразне зникнення сонливості й відновлення орієнтованості у подальшому: на 4-му знизилася до найменшого логічного значення (0,97±0,1 балів), а на 5-му етапі вона лише обчислювалася (0,09±0,09 балів). Тобто, залишкова седація в зазначеному періоді припустимо пригнічувала ЦНС, що супроводжувалося своєчасною психосоматичною активацією, достатньою дихальною безпекою та дозволяло здійснювати догляд за прооперованими поза межами відділення анестезіології вже через годину.
Шкальні інструменти оцінки респіраторної безпеки хворих доповнювалися загальноклінічними методами – ЧД та SpO2. З попереднього аналізу з'ясувалося, що пацієнти контрольної групи під час операції седовані найглибше, до того ж незадовільно захищені від болю, що проявилося в максимальному серед груп зниженні SрO2 на 3,83% і підвищенні ЧД на 97,75%. На наступних етапах спостерігалося значне пригнічення ЦНС з незадовільною аналгезією, про що свідчила відповідна динаміка показників. Як видно з графіків, друга та третя групи мали найбільш оптимальний профіль. Так, седація пропофолом (друга група) інтраопераційно зменшувала сатурацію на 3,14% та разом з болем збільшувала ЧД всього на 18,58%. Хоча на 3-му етапі зниження SрO2 на 2,3% було навіть більшим, ніж в контрольній групі, але ЧД при цьому підвищувалася на 13,31%. Починаючи з 4-го етапу зміни показників щодо початкового рівня незначні або недостовірні. Коливання параметрів в третій групі майже повторювали попередні, хоча для седації використовувався мідазолам: під час маніпуляції він зменшував сатурацію на 2,96% та з больовим подразненням збільшував ЧД на 16,6%, а на 3-му етапі відбувалося статистично однакове з другою групою зниження SрO2 та прискорення ЧД – на 2,08% і 13,51%, відповідно. У подальшому динаміка показників також була неістотною або недостовірною. Перша група за респіраторними показниками відносно другої та третьої більш небезпечна, чого не можна сказати при порівнянні з контрольною: премедикаційні дози кетаміну й фентанілу під час операції зменшували сатурацію на 3,4% та підвищували ЧД на 30,1%. Одразу після неї відбувалося навіть більше від контрольного зниження SрO2 на 2,58%, але прискорення ЧД на 24,53% було значно меншим. І тільки з 4-го етапу зменшення сатурації незначне, хоча ЧД перевищувала початкову ще на 20,44%.
Щодо анестезіологічних ускладнень, то динаміка нудоти й блювання після адено-, тонзилотомій в усіх групах спостереження статистично недостовірна (t<2 при р<0,05). Але моноаналгезія кетаміном підвищувала названий показник до 40%, що збільшувало кількість прооперованих з дводобовим терміном лікування. Тому проеміторний вплив такого методу знеболювання вважався високим, а якість післяопераційного періоду незадовільною. При використанні кетаміну та фентанілу (перша група) параметр зростав до 22,86%, що на відповідний відсоток підвищувало кількість пацієнтів з подовженою госпіталізацією та свідчило про все-таки низьку якість післяопераційного перебігу. Найбільш оптимальна ситуація спостерігалася в другій групі: кетамін, трамадол й пропофол підвищували показник максимально до 11,43%, що на аналогічні цифри збільшувало кількість дітей з додатковим строком перебування у відділенні. Тому проеміторна дія цього варіанту аналгоседації та якість перебігу післяопераційного періоду вважалися цілком задовільними. Використання трамадолу, парацетамолу й мідазоламу (третя група) призводило до зростання нудоти й блювання та кількості хворих з відкладеною випискою зі стаціонару до 8,57%, що свідчило про задовільну якість післяопераційного періоду та припустимий проеміторний вплив.
Висновки
У роботі вирішені питання ефективного анестезіологічного забезпечення адено-, тонзилотомій у дітей віком 5-7 років в положенні сидячи в хірургічному кріслі з самостійним диханням. Доведені переваги застосування та оптимізована якість різних варіантів аналгезії з седацією.
1. Моноаналгезія кетаміном (контрольна група) незадовільна інтра- та післяопераційно, про що свідчить максимальне збільшення ЧСС на 43,62% (p<0,05), ЧД на 97,75% (p<0,05), кортизолу на 94,41% (p<0,05) та тонусу симпатичного відділу ВНС у 8,7 разів щодо початкового. Глибока некерована седація під час маніпуляції та пізнє пробудження – головні причини високого респіраторного ризику (максимальне зниження SpO2 на 3,83% при p<0,05), через які палату післянаркозного спостереження діти залишали на 6-й годині після втручання. Зазначений метод характеризувався значним відсотком ускладнень у вигляді нудоти й блювання (до 40% при p<0,05), що збільшувало кількість прооперованих з подовженим терміном госпіталізації та робило якість післяопераційного перебігу незадовільною.
2. Знеболювання кетаміном, фентанілом та лідокаїном (перша група) задовільне під час втручання, що підтверджується підвищенням середнього АТ на 27,54% (p<0,05), ЧД на 30,1% (p<0,05) і кортизолу на 66,73% (p<0,05). Індукована цими засобами седація також некерована та є причиною середнього інтраопераційного респіраторного ризику (зменшення SpО2 на 3,4% при p<0,05). На віддалених етапах антиноцицепція малоефективна, про що свідчить максимальне збільшення середнього АТ та ЧД на 17,31% і 20,44% (p<0,05), кортизолу та симпатичного тонусу на 61,73% і 79,63% (p<0,05) щодо початкового. Але ступінь залишкової седації припустимий, він визначає своєчасну психосоматичну активацію дитини та достатній рівень дихальної безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 0,72% при p<0,05), виходячи з чого переведення до профільного відділення здійснювалося через 3 години після втручання. Такий варіант підвищував показник нудоти й блювання до 22,86% (p<0,05), що на відповідний відсоток збільшувало кількість пацієнтів з подовженим строком перебування у лікарні, тому якість післяопераційного періоду вважалася все-таки низькою.
3. Аналгезія кетаміном, трамадолом і лідокаїном (друга група) ефективна в інтра- та на всьому післяопераційному періоді, що проявляється у найбільшому зростанні середнього АТ всього на 14,89% (p<0,05), ЧД на 18,58% (p<0,05), кортизолу на 44,11% (p<0,05) й напруги симпатичного відділу ВНС на 44,95% щодо початкових значень. Седація пропофолом легко керована та створює помірний респіраторний ризик під час операції (зниження SpO2 на 3,14% при p<0,05). На наступних етапах вона припустимо пригнічує ЦНС, що й визначає ранню активацію дитини, достатній рівень її безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 1,02% при p<0,05) та дозволяє прооперованих виписувати з палати післянаркозного спостереження вже через годину після втручання. Зазначена комбінація препаратів підвищувала відсоток анестезіологічних ускладнень у вигляді нудоти й блювання до 11,43% (p<0,05), що на відповідні цифри збільшувало кількість дітей з подовженим терміном лікування. Тому проеміторна дія та якість післяопераційного перебігу є цілком задовільними.
4. Знеболення трамадолом, парацетамолом та лідокаїном (третя група) задовільне під час операції, на що вказує збільшення ЧД на 16,6% (p<0,05), середнього АТ на 21,63% (p<0,05) і кортизолу на 46,38% (p<0,05). Мідазолам дозволяє легко керувати седацією та створює помірний респіраторний ризик (зниження SpO2 на 2,96% при p<0,05). У подальшому аналгезія адекватна, про що свідчить максимальне підвищення ЧД та середнього АТ лише на 8,07% і 14,06% (p<0,05), відповідно, а кортизолу та тонусу симпатичного відділу ВНС на 30,32% і 33,32% (p<0,05), відповідно щодо початкового. Незначне пригнічення ЦНС за рахунок залишкової седації дозволяє дитині вчасно активізуватися та мати достатній рівень дихальної безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 0,83% при p<0,05), завдяки чому відділення анестезіології пацієнти могли безпечно залишити протягом першої години після втручання. Такий склад призводив до зростання нудоти й блювання та кількості хворих з відкладеною випискою зі стаціонару максимально до 8,57%, що свідчило про задовільну післяопераційну якість та відповідний проеміторний вплив.
5. Аналіз інтра- та післяопераційної ефективності розглянутих анестезіологічних методів доводить протибольову та респіраторну адекватність аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей віком від 5 до 7 років. Різні її комбінації характеризуються помірним відсотком ускладнень у вигляді післяопераційної нудоти й блювання, що до відповідних цифр збільшує кількість хворих з подовженим терміном лікування в стаціонарі. Найбільш оптимальні показники спостерігаються при використанні кетаміну, трамадолу, пропофолу і лідокаїну (друга група) та парацетамолу, трамадолу, мідазоламу і лідокаїну (третя група). Натомість, за всіма порівняльними параметрами моноаналгезія кетаміном (контрольна група) суттєво поступається запропонованим варіантам, що дозволяє відмовитися від її застосування.
6. Використання аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій в положенні сидячи з самостійним диханням найбільш коректно дітям, стан здоров'я яких відповідає I-II ступеням шкали анестезіологічного ризику за ASA, що робить успішним виконання названих операцій і в амбулаторних умовах.