Практичні рекомендації
Фармакологічний склад варіантів аналгоседації може змінюватися залежно від медичного прогресу, що дозволяє адаптувати методику індивідуально до хворого та різних режимів застосування. Але при побудові комбінацій слід дотримуватися правил, які з'ясувалися під час дослідження та сформульовані у наступні практичні рекомендації.
1. З метою знеболення доцільно призначення:
а) кетаміну в субнаркотичних дозах (0,9±0,1 мг/кг в/м), який ефективний на інтра- та післяопераційному періоді. При цьому не спостерігається істотна симпатоміметична дія препарату;
б) якщо кетамін навіть у мінімальних дозуваннях небажаний, то його можливо замінити парацетамолом із розрахунку 12,5±2,5 мг/кг всередину;
в) важливою окремою складовою є опіоїди. Раціональна комбінація з анальгетиками з інших фармакологічних груп робить їх ефективними у мінімальних дозах (фентаніл 1,75±0,25 мкг/кг в/м). Перевагу слід віддавати препаратам подовженої дії (трамадол 1,75±0,25 мг/кг в/в), які задовільно знеболюють і в післяопераційному періоді;
г) використання місцевих анестетиків поверхнево (10% р-н лідокаїну-спрей) робить протибольовий захист комплексним та логічно завершеним.
2. Найбільш адекватна аналгезія адено-, тонзилотомій у пацієнтів 5-7 років досягається комбінацією кетаміну у субнаркотичних дозах, трамадолом і лідокаїном та парацетамолом, трамадолом і лідокаїном.
3. Седація мідазоламом (0,05±0,04 мг/кг в/в) або пропофолом (0,06±0,03 мг/кг/хв в/в) однаково ефективна – вона достатньо керована під час втручання та призводить до раннього зникнення сонливості й відновлення орієнтованості у вже прооперованих. Але за наявності функціонального антагоніста всіх бензодіазепінів флумазенілу, седацію мідазоламом слід вважати більш контрольованою.
4. Для забезпечення респіраторної стабільності і адекватного знеболення адено-, тонзилотомій у дітей віком від 5 до 7 років в положенні сидячи з самостійним диханням використовувати аналгезію з седацією необхідно у хворих, стан здоров'я яких відповідає I-II ступеням за ASA, що є критеріями відбору пацієнтів та можливістю застосування методу.
5. На тлі обов'язкового безперервного інтраопераційного контролю та подальшого динамічного спостереження параметрів функції дихання та кровообігу (пульсоксиметрія) оцінка болю повинна бути невід'ємною частиною післяопераційного моніторингу. Визначення його інтенсивності у дітей цього віку за допомогою модифікованої візуально-аналогової шкали можливе як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.
Список робіт, які опубліковані за темою дисертації
1. Налесный О.Н. Варианты аналгоседации в амбулаторной анестезиологической практике у детей / О.Н. Налесный // Актуальні проблеми сучасної медицини. – 2006. – Т. 6, № 4 (16). – С. 54-57. Здобувачеві належить ідея дослідження, визначена актуальність, методика впроваджена в клінічну практику.
2. Налесный О.Н. Особенности анестезиологического пособия при оперативном лечении аденотонзиллярной патологии у детей / О.Н. Налесный, В.И. Снисарь // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2006. – № 1. – С. 49-60.Здобувачем проведено літературний огляд, на основі якого визначено актуальність теми, підготовлено матеріал до публікації.
3. Налісний О.М. Стрес-протективний ефект варіантів аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей / О.М. Налісний, В.І. Снісарь, В.М. Ковирєв // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2006. – № 1 Д. – С. 224-225. Здобувачем виконано експериментальну частину, зроблено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.
4. Налесный О.Н. Использование спектрального анализа вариабельности ритма сердца для оценки эффективности стресс-протекции комбинаций аналгоседации при адено-, тонзиллотомиях у детей / О.Н. Налесный, В.И. Снисарь, С.В. Вагин // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2007. – № 1. – С. 34-41. Здобувачем визначена актуальність теми, виконано експериментальну частину, зроблено статистичну обробку результатів, підготовлено матеріал до публікації.
5. Налесный О.Н. Оптимизация антиноцицептивной защиты при адено-, тонзиллотомиях у детей / О.Н. Налесный, В.И. Снисарь // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2007. – № 3 Д. – С. 105-107. Здобувачеві належить ідея дослідження, визначена актуальність, методика впроваджена в клінічну практику.
6. Налісний О.М. Динаміка змін рівня кортизола та глюкози крові при виконанні адено-, тонзилотомій у дітей із застосуванням різних варіантів аналгоседації / О.М. Налісний // Новини і перспективи медичної науки : матеріали VI міжнародної конф. студентів та молодих вчених, 16-19 травня 2006 р. : збірник наукових робіт. – Дніпропетровськ, 2006. – С. 25-26. Здобувачем опрацьовано матеріал і методи досліджень, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.
7. Налесный О.Н. Оценка эффективности стресс-протекции комбинаций аналгоседации при адено-, тонзиллотомиях у детей по анализу вариабельности ритма сердца / О.Н. Налесный, В.И. Снисарь // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия : материалы IV Российского конгресса, 24-27 сентября 2007 г. : тезисы докл. – Москва, 2007. − С. 203-205. Здобувачем визначено актуальність теми, проведено експериментальну частину, сформульовані висновки та підготовлені матеріали до публікації.
Анотація
Налісний О.М. Варіанти аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2008.
Робота базується на вивченні інтра- та післяопераційної ефективності варіантів знеболювання аденотомій (63,57%), тонзилотомій (15%) та аденотонзилотомій (21,43%) у 140 дітей віком від 5 до 7 років в положенні сидячи з самостійним диханням. Аналгезія з седацією у 105 хворих головної групи моделювалася анальгетиками (фентаніл, трамадол, парацетамол), гіпнотиками (пропофол, мідазолам) та анестетиками (кетамін, лідокаїн) в можливих комбінаціях.
Контроль склали 35 пацієнтів, до яких застосовувалася моноаналгезія кетаміном.
У порівнянні досліджено динаміку основних параметрів кровообігу, дихання, ендокринної та нервової систем організму при використанні аналгезії кетаміном та різних варіантів аналгоседації адено-, тонзилотомій у дітей. Доведена протибольова адекватність та респіраторна безпека запропонованої методики. Натомість, знеболення лише кетаміном суттєво поступалося аналгезії з седацією, що дозволяє відмовитися від його застосування. Визначено місце головного методу в анестезіологічному забезпеченні хірургії аденотонзилярної патології у дітей.
Ключові слова: адено-, тонзилотомія у дітей, аналгоседація, амбулаторна анестезія, стрес-протективний ефект, післяопераційний біль.
Аннотация
Налесный О.Н. Варианты аналгоседации при адено-, тонзиллотомиях у детей. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. – Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2008.
Работа базируется на изучении противоболевой эффективности, респираторной безопасности пациентов и анестезиологических осложнений при обезболивании аденотомий (63,57%), тонзиллотомий (15%) и аденотонзиллотомий (21,43%) разными вариантами аналгезии с седацией и кетаминовой моноаналгезией у 140 детей в возрасте от 5 до 7 лет в положении сидя с самостоятельным дыханием. По основной и сопутствующей патологиям пациенты характеризовались стабильной компенсацией функций организма и по ASA оценивались на I-II степени. С целью премедикации назначался: 0,1% р-р атропина сульфата 0,015-0,02 мг/кг; 0,5% р-р сибазона 0,2-0,3 мг/кг и 1% р-р димедрола 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно. Основным анестезиологическим методом диссертации была аналгоседация. С её помощью обезболено 105 больных, которые сформировали главную группу исследования. В зависимости от комбинации используемых препаратов последняя разделена на три группы: первая – кетамин (1,5-2 мг/кг в/м), фентанил (1,5-2 мкг/кг в/м), лидокаин местно; вторая − кетамин (0,8-1 мг/кг в/м), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), пропофол (25-100 мкг/кг/мин в/в), лидокаин местно; третья − парацетамол (10-15 мг/кг peros), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), мидазолам (0,01-0,1 мг/кг в/в) и лидокаин местно. Препараты назначались внутримышечно одноразово (кетамин, фентанил), внутривенно однократно (трамадол) или титровались (пропофол, мидазолам), внутрь (парацетамол), а также местно (лидокаин-спрей). В качестве сравнения использована распространённая методика аналгезии только кетамином (3-4 мг/кг в/м), которой обезболено 35 детей контрольной группы.
В комплекс обследования вошли общеклинические (ЧСС, ЧД, АД, SрO2), лабораторные (концентрация глюкозы и кортизола крови), функциональные (показатели кардиоритмограммы), шкальные (интраоперационная седация по Ramsay и последующее восстановление сознания по Bidway, ВАШ, уровень тошноты и рвоты), а также статистические методы. На пяти этапах исследования этими инструментами оценены параметры кровообращения, дыхания, эндокринной и нервной регуляций детского организма.
Сравнительный анализ продемонстрировал интра- и послеоперационную адекватность противоболевой защиты, дыхательную безопасность и допустимое проэмиторное влияние аналгоседации при адено-, тонзиллотомиях в положении пациента сидя в операционном кресле. Наиболее оптимальные показатели наблюдались при использовании комбинации препаратов во второй и третьей группах. Так, эффективность аналгезии подтверждалась максимальным относительно исходных значений повышением среднего АД на 14,89% и 21,63%, ЧД на 18,58% и 16,6%, кортизола на 44,11% и 46,38%, а также тонуса симпатического отдела ВНС на 44,95% и 33,32% соответственно. Седация при этом была легко управляемой и создавала умеренный интраоперационный респираторный риск, о чём свидетельствовало снижение SpO2 на 3,14% и 2,96% соответственно. На всех последующих этапах остаточное угнетение ЦНС было незначительно, что определяло раннюю активацию детей, достаточный уровень их безопасности и позволяло покидать палату посленаркозного наблюдения в течение первого послеоперационного часа. Обговариваемые варианты аналгоседации были причиной тошноты и рвоты в 11,43% и 8,57% случаев, что на соответствующие цифры увеличивало количество детей с продлённым сроком госпитализации. Поэтому проэмиторное влияние и качество течения послеоперационного периода считались вполне удовлетворительными.