Характерными являются быстрые и стремительные роды (60% и 20% соответственно). Характер околоплодных вод: окрашенные меконием у 14 (35%), кровью у 2 (5%), гнилостные – зловонные у 2 (5%), светлые у 22 (55%). Преждевременное излитие околоплодных вод - у 8 (20%), раннее - у 14 (35%), своевременное - у 18 (18%), длительный безводный промежуток (12 часов и более)- у 6 (15%). Оперативные вмешательства: амниотомия - 15 (37,5%), перинеотомия- 10 (25%), ручное обследование полости матки- 3 (7,5%), инструментальная ревизия полости матки - 2 (5%), кесарево сечение- 2 (5%), катетеризация подключичной вены - 3 (7,5%), гемотрансфузия- 1 (2,5%), ушивание разрывов тканей мягких родовых путей- 20 (50%).
Синдром отмены наблюдался сразу после родов у родильниц и усиливался в течение суток, поэтому 18 (47,5%) женщин самостоятельно покинули акушерский стационар после родов на 1 – 2 сутки. В послеродовом периоде характерны гипертензия, связанная с гестозом и нарастающим синдромом отмены и субинволюция матки – у 11.
Во время беременности наркотики проникают через плаценту и нарушают формирование обменных процессов у плода, оказывают повреждающее воздействие на ЦНС. Большинство новорожденных родились в асфиксии – 67,5%. При рождении 35% новорожденных родились недоношенными, 65% - доношенными. 85% новорожденных страдали гипотрофией. 21 (80,7%) родились со ЗВУР, из них 1степени – 8(38,1%), 2степени – 9 (42,8%), 3степени – 4 (19,1%); 60% - симметричная, 30% - асимметричная. Частыми были гипогликемия и гипербилирубинемия. Через 12 – 24 часа развивался абстинентный синдром, и достигал своего максимального развития в течение 24 – 48 часов.
Доза принимаемого героина беременными наркозависимыми женщинами колебалась от 0,05 грамма в сутки, до 0,4 грамма в сутки. Существует зависимость степени тяжести неонатального абстинентного синдрома от дозы принимаемого вещества, например при приеме героина в течение 5 лет в дозе 0,1 – 0,2 грамма максимальная оценка по шкале Финнеган составила 12 баллов, в дозе 0,2 грамма – 16 баллов, в дозе 0,4 грамма – 19 баллов.
Наблюдается прямая зависимость от длительности приема наркотика, а также времени последнего приема героина матерью. Так среднее количество баллов по шкале Финнеган при приеме героина в течение 6 месяцев, составило – 9,5 балла; 1 год – 15 баллов; 2 года – 15,2 балла; 4 года – 17,3 балла; 5 лет – 17,5 балла.
На основании полученных данных можно сделать следующие выводы. Во-первых, для наркозависимых беременных женщин характерно: раннее начало половой жизни, нарушение менструальной функции, отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, высокий процент инфекционных поражений, большинство имеют дефицит массы тела. Отмечена повышена частота анемии, инфекций мочеполовой системы. Во-вторых, беременность часто осложняется гестозом, плацентарной недостаточностью, маловодием, хориоамнионитом. Беременность и роды у наркозависимых женщин угрожающи по кровотечению, перинатальной заболеваемости и смертности. Степень риска высокая. Характерны быстрые и стремительные роды. В связи с рядом осложнений возникающих во время беременности и родов повышена частота оперативных вмешательств. Велик процент новорожденных родившихся в состоянии асфиксии, недоношенными. Для них характерна гипотрофия, задержка внутриутробного развития. У новорожденных через 12 – 24 часа развивается абстинентный синдром и достигает своего максимального развития в течение 24 – 48 часов. В-третьих. При ведении послеродового периода следует учитывать тот факт, что синдром отмены развивается у родильниц сразу после родов и усиливается в течение суток. В связи с этим родильницы нередко покидают стационар. Степень тяжести зависит от дозы наркотика, длительности его приема матерью, а также времени последнего приема.
Изучением этого вопроса занимаются не только в России, но и, например, в США, где эта проблема возникла гораздо раньше.
В США наркомания приобрела характер эпидемии и нередко встречается даже среди беременных. При наркомании значительно повышается риск перинатальной патологии — самопроизвольного аборта, внутриутробной задержки развития, внутриутробной гипоксии, преждевременных родов и развития абстинентного синдрома у новорожденного. Кроме наркомании в этой главе также обсуждается влияние курения и алкоголизма на беременность.
Под наркоманией обычно подразумевают злоупотребление лекарственными средствами или химическими веществами. Одновременное или попеременное употребление двух и более наркотиков называют полинаркоманией. Поскольку большинство женщин (независимо от социального положения) после беременности возобновляют употребление наркотиков, необходимы тщательное наблюдение и длительная поддерживающая терапия. Беременные, употребляющие наркотики, нередко одновременно курят и употребляют алкоголь.
Распространенностьнаркомании среди беременных точно не известна. По данным за 1985 г., 15% женщин детородного возраста в США страдали наркоманией. В 1988 г. среди беременных в США распространенность наркомании составила 11% . В зависимости от тщательности обследования эти показатели колебались от 0,4 до 27%, причем в государственных и частных лечебных учреждениях результаты были одинаковы. Согласно исследованию, проведенному во Флориде, 14,8% беременных, обращавшихся к врачу, имели положительные результаты проб на алкоголь, каннабинолы, кокаин или опиоиды. Распространенность в государственных и частных лечебных учреждениях также оказалась примерно одинакова — 16,3 и 13,7% соответственно. Наряду с этим сообщалось, что в 1988 г. среди беременных, обратившихся в акушерскую клинику Калифорнийского университета, кокаин, амфетамины или опиоиды употребляли 20,5%. Согласно неопубликованным данным, у 9,5% женщин на последних неделях беременности в моче были обнаружены продукты распада каннабинолов, барбитуратов, кокаина, опиоидов, бензодиазепинов или амфетаминов. Интенсивность употребления наркотиков в течение всей беременности выяснить невозможно, поскольку продукты распада большинства из них (кроме каннабинолов) можно обнаружить в крови или моче только в течение 1—5 сут. после употребления.
Беременность —один из редких случаев, когда страдающие наркоманией самостоятельно приходят к врачу. При обнаружении у женщины любых симптомов, не связанных с беременностью, показано тщательное обследование.
Инфекционные болезни:
- Болезни, передающиеся половым путем. Женщины, страдающие наркоманией, часто вступают в половые связи в обмен на наркотики, пищу, ночлег. Большое количество половых партнеров — фактор риска сифилиса, гонореи и хламидийной инфекции. Независимо от пути введения наркотиков повышается риск гепатита B и ВИЧ-инфекции. При первом обращении беременной и на 36—40-й неделе беременности проводят пробы на HBsAg и антитела к ВИЧ.
- Другие болезни. Внутривенное введение наркотиков повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом B, так как при совместном пользовании инъекционными иглами их редко стерилизуют. Также могут развиваться абсцессы, флегмона, тромбофлебит.
Асоциальное поведение. Наркомания часто сопровождается преступными действиями, разрушением социальных и семейных отношений, пренебрежением родительскими обязанностями. Социальная и медицинская помощь женщинам, страдающим наркоманией, особенно эффективна во время беременности, так как в этот период они больше прислушиваются к советам врача.
Иммунодефицит. Страдающие наркоманией редко заботятся о собственном здоровье, гигиене и питании. Часто они истощены, подвержены туберкулезу и оппортунистическим инфекциям.
Диагностика:
- Следы наркотиковможно обнаружить в крови, моче, слюне, волосах, а также в околоплодных водах и меконии. Исследование мочи — наиболее простой и доступный метод диагностики. Поскольку беременной регулярно проводят общий анализ мочи, токсикологическое исследование можно проводить одновременно. В течение беременности определить, употребляла ли женщина наркотики в прошлом, помогает только исследование волос. В организме плода наркотики задерживаются дольше вследствие замедленного разрушения печенью и накопления в околоплодных водах.
- Для идентификации наркотиков используют иммуноферментный анализ, газожидкостную и тонкослойную хроматографию. Метод может давать ложноположительные результаты. Например, эфедрин, входящий в состав средств от простуды, можно принять за амфетамины. Иногда бывает трудно определить тип опиоида. В связи с этим заранее выясняют, назначали ли беременной такие препараты, как петидин или морфин, а также проводят повторные исследования. Кокаин и амфетамины — наркотики, которые поддаются идентификации лучше других.
- Для выявления беременных, употребляющих наркотики, используют массовое и выборочное токсикологические обследования. Массовое обследование помогает выявить всех беременных, употреблявших наркотики в последние несколько суток. Однако этот метод дорог и трудоемок. Выборочное обследование дешевле, но имеет меньший охват. В связи с этим результаты разных выборочных обследований трудно сравнивать. Выборочно обследуют женщин с низким социально-экономическим положением, беременных, уклоняющихся от дородового наблюдения и имеющих этническую принадлежность, не характерную для данной местности. В группу для выборочного обследования также включают женщин, ранее совершавших уголовные преступления, страдавших наркоманией и имеющих следы инъекций. Выбор метода исследования зависит от учреждения, распространенности наркомании в данной местности и наличия наркологической службы. Следует отметить, что токсикологическое обследование не должно сопровождаться карательными действиями — это часть комплексной лечебной программы, которая предусматривает оказание специализированной медицинской помощи.