Самая низкая доза для детей 6+1,6 лет, составила 6 мг/кг/чае и предполагает сочетание дипривана с 66% закиси азота при отоларингологических операциях.
Пожилые пациенты. У пациентов старше 55 лет доза, необходимая для поддержания анестезии снижается. Исследования, проведенные HiltonP et al. позволили установить корреляцию между дозой дипривана, необходимой для поддержания анестезии и возрастом пациента. Если для молодых пациентов (20-40 лет) необходима доза 10 мг/кг/час, то для больных 65-80 лет, целесообразно снизить дозу до 8,6 мг/кг/час.
Для внутривенных анестетиков Prys-Roberts С разработал концепцию МСИ, которая определяется как скорость инфузии анестетика, подавляющая движения в ответ на операцию у 50% пациентов (ED50). МСИ является аналогом минимальной альвеолярной концентрации (МАК) для ингаляционных анестетиков. МСИ была определена для дипривана во время поверхностных операций при одновременном использовании 67% закиси азота. Пациенты получили в качестве премедикации морфин, а диприван использовался для индукции в анестезию (2 мг/кг) и поддержания анестезии - от 2,4 до 6,48 мг/кг/час. Разрез проводился, как минимум через 30 минут после индукции и стабилизации анестезии, и пациенты были разделены на категории "двигавшиеся" и "не двигавшиеся". МСИ (ED50) и ED95 были определены статистически (Probitanalysis) и составили 3,21 мг/кг/час и 6,73 мг/кг/час соответственно. При этих скоростях инфузии концентрация препарата в крови составила 1,67 мкг/мл (ED50) и 3,38мкг/мл (ED95) соответственно.
В другой работе МСИ определялась при тотальной внутривенной анестезии (ТВА) диприваном и альфентанилом (50 мкг/кг/час) после премедикации темазепамом при поверхностных операциях. Авторы установили, что МСИ (ED50) равна 2,5 мг/кг/час, aED95 - 4,7 мг/кг/час. Соответствующие концентрации дипривана составили 1.2 мкг/мл и 4 мкг/мл.
У детей в возрасте от 3 до 12 лет во время анестезии диприваном с фентанилом (65 мкг/кг/час) МСИ составила 6 мг/кг/час (ED50) и 8.7 мг/кг/ч (ED95). Соответствующие концентрации дипривана составили 1 мкг/мл и 2,1 мкг/мл. В ретроспективном анализе, проведенном у 206 пациентов, как взрослых, так и детей, RafteryS et al., используя Probit-анализ, для определения дозы с учетом возраста и веса тела предложил следующий алгоритм: Probit (Р) = -7,28 + 7,54 log 10 (Dose) +0,31 (Age)0,5, где Р - вероятность того, что пациент будет двигаться в ответ на разрез, Dose - конечная скорость инфузии (мг/кг 0,75/час) Age - возраст пациента в годах.
Влияние закиси азота на дозу дипривана исследовано DavidsonJAHuKennyGNC. Они установили, что добавление 67% закиси азота позволяет снизить (ED50) с 6 мкг/мл до 4,5 мкг/мл (63). В других работах было установлено, что добавление 66% закиси азота позволяет снизить дозу дипривана с 7,2 мг/кг/час до 5,7 мг/ кг/час, а концентрация препарата в крови при этом составила соответственно 6,3 и 5,4 мкг/кг/час.
Дальнейшие исследования позволили установить, что концентрация дипривана в крови, требуемая для проведения поверхностных операций (2.97мкг/мл) оказалась недостаточной для проведения больших операций на органах брюшной полости. Для проведения подобных операций требовалась концентрация дипривана в крови 4.04 мкг/мл. Следует отметить, что анестезия дополнялась закисью азота (70%) и меперидином. Таким образом, на дозу дипривана влияют как анальгетики, так и интенсивность хирургической травмы.
Обеспечение концентрации, дипривана в крови, необходимой для эффективного поддержания анестезии, может быть обеспечено и при ручном режиме введения препарата. Был разработан и предложен ряд схем. Принципиальным компонентом такой схемы является начальная нагрузочная доза, после введения, которой следует немедленная инфузия препарата для поддержания анестезии.
HerregodsLetal. установили, что болюсное введение дипривана 2 мг/кг обеспечивает среднюю концентрация препарата в крови равную 10,5 мкг/мл. Во время поддержания анестезии концентрация дипривана в крови снижалась и составила 3,4-4,5 мкг/мл, однако и такая концентрация обеспечила адекватную глубину анестезии. Альтернативная схема, предполагает инфузию дипривана со скоростью 21 мг/кг/мин в течение 5 минут для индукции больного в наркоз с последующим снижением дозы до 12, а затем 6 мг/кг/час. VandesteenA et al проверил этот режим и подтвердил его высокую эффективность в обеспечении стабильной (примерно 4 мкг/мл) концентрации дипривана в крови уже через 30 минут после начала перфузии.
Свою схему введения препарата предложил и RobertsFLetal. Она достаточно проста и вполне может быть использована в практической работе. Индукция достигается введением 1 мг/кг с последующим введением 10 мг/кг/час. Все пациенты теряли сознание в течение 1 минуты. Исследователи отметили, что подобное введение препарата предотвращает резкое снижение артериального давления, что часто наблюдается при болюсном введении препарата. Желаемая концентрация дипривана в крови (3,67 мкг/мл) достигалась в течение 2 минут и поддерживалась в течение всей операции. Анестезия дополнялась закисью азота и фентанилом. ManaraALetalадаптировал предложенные ранее схемы для кардиохирургических больных. Он снизил нагрузочную дозу до 0,5 мг/кг, а инфузионную скорость - до 5,4 и 3 мг/кг/час соответственно.
Компьютерный контроль скорости введения дипривана. Компьютерная технология введения дипривана привлекала внимание многих исследователей и была описана в ряде работ. Впервые разработали и применили подобную систему WhiteMuKennyGNC, эти же авторы модифицировали систему для практического применения. Используя эту систему у 33 пациентов (20 из которых дышали самостоятельно, а 13 находились на ИВЛ) авторы установили, что индукция в наркоз достигалась при концентрации 3-6 мкг/мл, а адекватная анестезия обеспечивалась при концентрации 2-6 мкг/мл. Выявлено строгое соответствие между предсказанной и лабораторно определенной концентрацией дипривана в крови. Авторы сделали заключение, что использование этой системы аналогично использованию испарителя для ингаляционных анестетиков при проведении ингаляционной анестезии.
Marsh В etal. предложили аналогичную компьютерную систему для детей. В свете более высоких потребностей у детей, авторы установили, что необходимая концентрация дипривана в крови у детей составляет 10-14 мкг/мл. Анестезия поддерживалась закисью азота.
Возможность просыпания больного во время операции при проведении внутривенного обезболивания не должна быть выше, чем при использовании ингаляционных анестетиков. Оценка глубины анестезии при использовании дипривана не сложнее, чем при использовании ингаляционных анестетиков и легко выполняется на основе стандартных клинических критериев. У больных со спонтанным дыханием глубина анестезии может быть оценена на основании частоты дыхания и наличия или отсутствия движения больного в ответ на хирургическую травму. Дополнительными ценными показателями является ЧСС и артериальное давление. Мониторирование глубины анестезии у больных на ИВЛ представляет более сложную проблему, однако, использование ЧСС, артериального давления в сочетании с такими клиническими признаками как потоотделение, слезотечение, размеры зрачка вполне достаточно для определения глубины анестезии. Инфузия дипривана позволяет избегать пиков концентрации дипривана в крови, связанных с болюсным поддержанием анестезии, что, безусловно, облегчает контроль за глубиной анестезии.
Поддержание анестезии посредством постоянной инфузии дипривана обеспечивает гладкую, легко контролируемую глубину анестезии и стабильную гемодинамику, обеспечивает хирургу хорошие условия для работы.
Практический опыт показывает, что диприван является альтернативой ингаляционным агентам для поддержания анестезии вне зависимости от длительности операции.
Одной из наиболее интересных особенностей дипривана является пробуждение после анестезии. Быстрое пробуждение и что особенно важно, быстрое восстановление физических возможностей является важной особенностью анестезии диприваном.
Ранняя фаза просыпания. Больные, оперированных в условиях отделения "одного дня", просыпались очень быстро. Они открывали глаза по команде примерно через 5 минут после окончания анестезии и были в состоянии назвать дату своего рождения примерно 1 минуту спустя.
При коротких операциях O'TooleDPetal. обнаружили более быстрое восстановление сознания и ориентации после анестезии диприваном (2.5 мг/кг) по сравнению с метогекситоном (1.5 мг/кг). При оперативных вмешательствах продолжительностью до 4 часов, больные просыпались и отвечали на команды значительно раньше при использовании дипривана, а ориентировались - намного раньше при использовании дипривана, чем любого их барбитуратов. DeGroodPMRMetal.сравнили скорость просыпания при индукции в наркоз диприваном, этомидатом или тиопентоном и поддержании анестезии изофлюраном и закисью азота. Время открывания глаз и способность отвечать на вопросы было самим коротким при использовании дипривана. Различия в величинах были статистически достоверными.
Эффект дипривана был сопоставлен с комбинацией тиопентон/галотан у детей, подвергшихся стоматологическим процедурам. После анестезии диприваном пробуждение происходило значительно быстрее (36 против 44 минут; р< 0,05).