МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ВЛАСЕНКО АНДРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК 616.379-008.64-06:616.36-002.43
ВПЛИВ ЖИРОВОЇ ДИСТРОФІЇ ПЕЧІНКИ НА ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ
14.01.02 – внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2008
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник:
Заслужений діяч науки і техніки України,
доктор медичних наук, професор
ХВОРОСТІНКА ВОЛОДИМИР МИКОЛАЙОВИЧ,
Харківський національний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської терапії
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
СЕМИДОЦЬКА ЖАННА ДМИТРІВНА,
Харківський національний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2;
доктор медичних наук, професор
ФАДЄЄНКО ГАЛИНА ДМИТРІВНА,
ДУ „Інститут терапії АМН України ім. акад. Л.Т. Малої”, м. Харків,
заступник директора з наукової роботи.
Захист відбудеться “14” березня 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий “12” лютого 2008 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04,
доктор медичних наук, доцент Фролова Т.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За останні роки встановлено, що ЦД є складовою „метаболічного синдрому” (Хухліна О.С., 2005), основною патогенетичною ланкою якого є інсулінорезистентність (JamesO.F.W., 2001). При ЦД відбувається ураження печінки з розвитком „діабетичної гепатопатії”, яка зустрічається у 24 – 88 % хворих та включає діабетичну гепатомегалію, жирову дистрофію печінки (ЖДП) та хронічний реактивний гепатит (Хадипаш Л.А. и соавт., 2001; Соломенцева Т.А., 2004; Хухліна О.С., 2004).
Встановлено, що неалкогольні стеатогепатити зустрічаються у 60 – 80 % надмірно повних людей, а також у жінок з патологічним ожирінням та ЦД (Буеверов А.О., Маевская М.В., 2003). Чинниками ризику щодо формування ЖДП є тривалість хвороби, висока потреба в інсуліні, поліорганний характер ускладнень і тяжкий перебіг ЦД (Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю., 2004).
Незважаючи на більш ніж двадцятирічний період вивчення неалкогольного стеатогепатиту, питання етіопатогенезу, клініки та лікування цієї хвороби залишаються до кінця невирішеними (Фадеенко Г.Д., Кравченко Н.А., 2006). Викликає науковий інтерес вивчення змін показників ліпідного обміну залежно від ступеня інсулінорезистентності, тривалості захворювання, типу ЦД з наявністю пізніх ускладнень; визначення кореляційного впливу суми жовчних кислот на показники ферментного, пігментного обмінів та на показники холеретичної функції печінки; вивчення змін балансу гомоцистеїну в сироватці крові у хворих на ЦД та ЖДП.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у межах наукової програми Харківського національного медичного університету і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри факультетської терапії „Патогенетичні і терапевтичні аспекти захворювань гепатобіліарної системи при цукровому діабеті” (№ держреєстрації 0102U001867). Автор провів ретельне дослідження порушень вуглеводного, білкового, пігментного, ферментного та ліпідного обмінів, розладів холесекреторної функції печінки та вмісту гомоцистеїну в сироватці крові із застосуванням УЗД органів черевної порожнини та морфологічним дослідженням біопсійного матеріалу печінки.
Мета і задачі дослідження: визначення основних патогенетичних механізмів розвитку та прогресування жирової дистрофії печінки, її вплив на особливості перебігу цукрового діабету, на підставі чого визначити основні її діагностичні критерії та визначити схеми коригуючої терапії.
Для виконання поставленої мети були розроблені такі задачі:
1. Встановити основні клініко-діагностичні критерії, які відображають вплив жирової дистрофії печінки на перебіг цукрового діабету.
2. Дослідити особливості компенсації обміну вуглеводів у хворих на цукровий діабет, жирову дистрофію печінки та цукровий діабет у поєднанні із жировою дистрофією печінки, а також вплив ступеня інсулінорезистентності на розвиток та прогресування жирової дистрофії печінки.
3. Встановити роль порушень білкового, ферментного, пігментного обмінів у хворих на цукровий діабет, жирову дистрофію печінки та при їх поєднанні.
4. Визначити стан фізико-хімічних, біохімічних властивостей жовчі та холесекреторної функції печінки у хворих на цукровий діабет, жирову дистрофію печінки та при їх поєднанні.
5. Встановити роль порушень ліпідного обміну, перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту в механізмах розвитку та прогресування жирової дистрофії печінки залежно від ступеня інсулінорезистентності у хворих на цукровий діабет, жирову дистрофію печінки та при їх поєднанні.
6. Вивчити зміни балансу гомоцистеїну у хворих на цукровий діабет, жирову дистрофію печінки та при їх поєднанні.
7. Дослідити закономірності процесів структурно-морфологічних порушень гепатоцитів у хворих на цукровий діабет, жирову дистрофію печінки та при їх поєднанні.
8. Вивчити ефективність застосування тіотриазоліну, урсохолу та еспа-ліпону в комбінації із традиційними схемами лікування у хворих на цукровий діабет, жирову дистрофію печінки та при їх поєднанні.
9. На підставі отриманих даних розробити програми диференційованого лікування хворих на цукровий діабет, жирову дистрофію печінки та при їх поєднанні.
Об'єкт дослідження: цукровий діабет, жирова дистрофія печінки та їх поєднання.
Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості перебігу, вуглеводний, білковий, пігментний, ферментний, ліпідний обміни, холесекреторна функція печінки, вміст у сироватці крові гомоцистеїну, ехографія органів черевної порожнини, морфологічне дослідження біоптатів; вплив еспа-ліпону, урсохолу, тіотриазоліну в комбінації із традиційними схемами терапії на перебіг ЦД, ЖДП та при їх поєднанні.
Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, імуноферментні, інструментальні, морфометричні та статистичні методи.
Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що жирова дистрофія печінки частіше виявлялася у хворих на ЦД 2 типу з підвищеною масою тіла (22 / 16 %) та проявлялася в них диспепсичним (10 / 45 %), больовим (12 / 54 %), астенічним (20 / 91 %), гепатомегалічним (13 / 59 %) синдромами, зростаючою хронічною гіперглікемією, високим рівнем глікозильованого гемоглобіну (> 11,1 %), збільшенням ступеня інсулінорезистентності.
Встановлено, що наявність ЖДП у хворих на ЦД 1 та 2 типів нерідко супроводжувалася порушенням білкового обміну з наявністю диспротеїнемії, розвитком синдрому білково-енергетичної недостатності, підвищенням активності індикаторних ферментів (АСТ, АЛТ) та формуванням синдрому цитолізу, а також розвитком гіпербілірубінемії з наявністю синдрому холестазу. Збільшення концентрації гомоцистеїну в сироватці крові спричинило синдром інтоксикації та метаболічні порушення, які могли бути пов'язані з формуванням стеатогепатозу, а це негативно впливало на перебіг ЦД.
Доведено, що наявність ЖДП у хворих на ЦД 1 та 2 типів перебігала з порушенням жовчоутворюючої функції печінки. Це проявлялося у змінах біохімічних властивостей жовчі з вірогідним зниженням рівня білірубіну, холестерину, жовчних кислот, достовірним підвищенням СРП та сіалових кислот у печінковій жовчі; при цьому порушувалася холеретична функція печінки з підвищенням рівня вільних, кон'югованих та суми жовчних кислот у сироватці крові, які можуть бути маркерами розвитку стеатогепатозу.
Виявлено, що ЦД 1 та 2 типів, ЖДП та їх поєднання у хворих з нормальною та підвищеною масою тіла перебігають із розвитком дисліпідемії та різною кількістю атерогенних типів гіперліпідемії, а також супроводжуються порушенням стану перекисного окислення ліпідів і системи протиоксидантного захисту, що переважають при супутньому ожирінні та негативно впливають на метаболічний стан і перебіг захворювань.
Проведене гістопатологічне дослідження біоптатів печінки у 15 обстежених хворих на ЦД 1 та 2 типів у поєднанні з ЖДП дозволило встановити особливості структурно-морфологічних змін печінки (стеатозу, запалення, фіброзу) залежно від нозологічних форм, типу стеатозу, ступеня гістологічної активності та проявлення фіброзу.
Встановлений позитивний кореляційний вплив НbA1c на ЗХС (r= +0,86 – +0,88), ТГ (r= +0,87), ХС ЛПНЩ (r= +0,85 – +0,83), ХС ЛПДНЩ (r= +0,87 – +0,72) та інші біохімічні критерії, що переважають у хворих на ЦД 1 та 2 типів у поєднанні з ЖДП та підтверджують ключову роль інсулінорезистентності у патогенезі стеатозу та стеатогепатозу.
Доведений позитивний вплив запропонованих терапевтичних схем на функціональний стан гепато-біліарної системи у хворих на ЦД, ЖДП та ЦД у поєднанні із ЖДП.
Встановлено, що терапевтичні комплекси „урсохол – еспа-ліпон” у комбінації з традиційними схемами у хворих на ЦД 1 і 2 типів із ЖДП і нормальною масою тіла та „тіотриазолін – еспа-ліпон” з традиційними лікувальними схемами у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні із ЖДП та підвищеною масою тіла надають виражений коригуючий ефект.
Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати розширюють уявлення про баланс гомоцистеїну в сироватці крові, зміни показників вуглеводного, білкового, ферментного, пігментного, ліпідного обмінів, холеретичної функції печінки, розкривають їх роль у патогенезі захворювання та обґрунтовують необхідність вивчення їх вмісту при стеатогепатиті у хворих на ЦД, ЖДП та ЦД у поєднанні із ЖДП з метою удосконалення діагностики ЖДП.