3. Ведення 3 періоду, ускладнення. профілактика
Послідовий період охоплює час від народження плода до народження посліду. В цей період відокремлюється й народжується плацента (з оболонками послід). У разі нормального перебігу й правильного ведення пологів послідовий період триває 20—ЗО хв. і супроводжується крововтратою 250—350 мл. Але при порушеннях відшарування і зганяння плаценти може статися значна кровотеча, небезпечна для жінки. Отже, після народження плода забороняється передчасно втручатися в процес відокремлення плаценти.
Роділлю прикривають простирадлом до колін, щоб було видно зовнішні статеві органи й можна було спостерігати за крововтратою. Це дуже важлива деталь ведення послідового періоду, що дає можливість своєчасно запобігти патологічній крововтраті. Щоб мати уяву про крововтрату, під сідниці підкладають ниркоподібний тазик або лоток з поміткою 350 мл (або періодично виливають кров у посудину такої ж ємкості). Якщо крововтрата перевищила 350—400 мл, то слід негайно приступити до виділення посліду з порожнини матки. При цьому треба знати ознаки відокремлення плаценти й методи виділення посліду із порожнини матки. Важливо пам'ятати, що в послідовий період потрібно пильно стежити за станом сечового міхура і не допускати його переповнення сечею. Це гальмує перейми і порушує процеси відшарування та зганяння посліду.
Ознаки відокремлення плаценти від стінок матки
1.Ознака Шредера. Зміна форми й висоти стояння дна матки. Після народження дитини матка набуває круглої форми й лежить нижче від пупка, а після відшарування плаценти витягується за довжиною. Дно її піднімається вище від пупка і відхиляється вправо від серединної лінії.
2. Ознака Альфельда. Лігатура, накладена на пуповину біля статевої щілини, при відшаруванні плаценти опускається на 10—12 см (вірогідна ознака у 90—92 % випадків).
3. Ознака Чукалова — Кюстнера. При натисканні ребром руки над лобковим симфізом при відокремленій плаценті пуповина не втягується.
4. Ознака Довженка. Під час глибоких вдиху і видиху у разі відшарування плаценти пуповина не втягується і не опускається.
Висота стояння дна і форма матки у послідовий період
5. Ознака Штрасмана. При легенькому ударі через черевну стінку по дну матки при відшарованій плаценті гідростатичні удари в пуповині
не відчуваються.
6. Ознака Клейна. Якщо роділля натужилась і пуповина при цьому не опускається, а при вдисі не втягується, то плацента відшарувалась (вірогідність досягає 100 % випадків).
7. Ознака Мікуліча. Коли відокремлена плацента опускається в піхву, виникає (не завжди)позив до потуг.
Слід зазначити, що про відокремлення плаценти судять не за однією, а за сукупністю ознак, шляхів самостійно, здебільшого протягом ЗО хв. після народження плода. Інколи відшарована плацента і оболонки виділяються через 0,5—1 год. після зганяння плода, і ще рідше — після 1 год. Якщо народження посліду затримується довше як на 0,5 год., перевіряють, чи є ознаки відокремлення посліду. Коли послід не відокремився, кровотечі немає і стан роділлі добрий, то чекають до 1,5 год. і тільки після цього його виділяють. Якщо ж при перевірці через ЗО хв. ознаки відокремлення плаценти позитивні, то відразу вживають заходів щодо її виділення. Насамперед спорожнюють сечовий міхур і пропонують роділлі потужитись. Під дією черевного преса відокремлена плацента легко народжується. Якщо цей найпростіший спосіб виявляється неефективним, то вдаються до виділення посліду зовнішніми прийомами.
До цього треба роділлю підготувати, тобто провести катетеризацію сечового міхура (переповнений сечовий міхур рефлекторно розтягує матку), легкий зовнішній масаж матки; вивести матку на середину живота. Після цього виділяють послід одним із пропонованих способів.
Спосіб Д.А. Абуладзе. Передню стінку живота беруть руками в складку і пропонують жінці потужитись. При цьому тиск на матку збільшується і плацента народжується. Цей спосіб фізіологічний і досить ефективний від роділлі, лікар (акушерка) правою рукою через черевну стінку захоплює дно матки і тисне в напрямку до входу в малий таз. При цьому наркоз не застосовують.
Спосіб Г.Г. Гетера. Двома кулаками натискають на матку по її кутах. При цьому підвищуються тиск і тонус матки. Спосіб травматичний, треба бути дуже обережним.
Звичайно послід народжується відразу цілком матки, долонею повернута до плаценти, а тильна — до стінки матки. Відокремлену плаценту захоплюють рукою і виводять назовні, потягуючи при цьому за кінець пуповини. Потім обстежують порожнину матки роблять легкий масаж матки на кулаці, стимулюючи скорочення матки.
Після виділення посліду із порожнини матки треба ретельно оглянути плаценту і оболонки, щоб переконатись у їх цілості. Лише після цього руку виймають із порожнини матки. На нижню стінку живота; кладуть гумовий міхур із льодом на 15—20 хв. У разі потреби призначають препарати, що скорочують матку (метилергометрин, окситоцин), та антибіотики, вимірюють кількість втраченої крові.
Перевіряють, чи цілі плацента й оболонки. Для цього плаценту розкладають на столику або на доланнях особливу увагу звертають на краї плаценти. Звичайно вони гладенькі. Потім ревізують оболонки. При цьому плаценту перевертають плодовою поверхнею вгору, а материнською вниз. Краї розриву оболонок беруть пальцями, розправляють їх так, щоб відтворити яйцеву камеру, в якій був плід разом із водами. Звертають увагу на цілість водної і ворсистої оболонок, дивляться, чи немає між ними обірваних судин, які відходять від плаценти. Якщо їх виявили, це свідчить про те, що частинки плаценти залишились у порожнині матки. Важливо пам'ятати, що чим ближче до краю плаценти місце розриву оболонок, тим нижче вона була прикріплена до стінок матки.
Визначення цілості плаценти має дуже велике значення, оскільки затримка частинок плаценти загрожує кровотечею. У післяпологовий період можуть розвинутись ендометрит та сепсис. Крім того, у разі токсикозу залишені частинки плаценти і оболонок підтримують стан токсикозу (еклампсії) в післяпологовий період. Для перевірки цілості плаценти використовують спеціальні проби: повітряну, молочну, плавальну, ошпарювальну за Щербаком тощо, але вони не надійні.
Після народження плаценту зважують і визначають її діаметр. Середня маса посліду становить 500 — 600 г, діаметр — близько 18 см. Всі дані про плаценту заносять у історію пологів, а потім її спалюють або закопують у землю у відведених місцях. Останнім часом плаценту заморожують для приготування лікарських препаратів.
Після народження плаценти проводять туалет зовнішніх статевих органів (обробляють їх дезинфікуючим розчином, висушують стерильним рушником) і старанно оглядають.
Для огляду родових шляхів акушерка на пересувному столику, вкритому стерильною клейонкою і пелюшкою, розгортає пакет із набором спеціальних інструментів. У нього входять широке довге пластинчасте дзеркало, великий підйомник, 3 аборцанги, 2 корнцанги і 2 затискувачі Кохера. Стерильним корнцангом акушерка перекладає на столик інструменти, а також стерильні марлеві і ватні кульки. При наявності розривів шийки матки, слизової оболонки піхви, промежини, епізіотомії акушерка розгортає набір для зашивання тканин. У ньому мають бути: голкотримач, 2 ножиці (прямі й зігнуті), 4 пінцети (2 хірургічні — довгий і короткий і 2 анатомічні), шприц місткістю 20 мл і голки для нього, швацькі голки, кетгут, шовк.
За допомогою дзеркал оглядають родові шляхи, особливо уважно шийку матки, слизову оболонку піхви, промежину, позаяк часто спостерігаються розриви, особливо у первородящих, а також після акушерських операцій (накладання щипців, екстракція плода за тазовий кінець та ін.). Розриви шийки матки, стінок піхви і промежини старанно зашивають, оскільки вони є «вхідними воротами» для інфекції. Крім того, розриви промежини в майбутньому можуть зумовити опущення і випадання внутрішніх статевих органів. Розриви шийки матки сприяють виникненню ендоцервіциту, ерозії та передракових захворювань шийки матки.
За породіллею спостерігають у пологовому залі не менше як 2 год., (ранній післяпологовий період). Звертають увагу на загальний стан породіллі, стежать за пульсом, станом матки, виділеннями з неї. В нормі породіллю переводять у післяпологове відділення разом із історією пологів. З цього моменту починається післяпологовий період. Слід наголосити, що у післяпологовій палаті породілля повинна бути під неухильним наглядом. Через 1—2 год. протягом доби контролюють її стан, поза як можлива внутрішньо маткова кровотеча або гематома під слизовою оболонкою піхви. Важливо цю патологію своєчасно виявити.
В історії пологів записують: дату і час народження дитини, її стать, масу тіла, зріст; жива чи мертва; в якому передлежанні народжена; вказують оцінку стану дитини за шкалою Ангара через 1 і 5 хв. після пологів; ускладнення під час пологів; чи було оперативне втручання; об'єм крововтрати, тривалість пологів тощо. Обов'язково повинен бути встановлений акушерський діагноз. Всі ці дані дуже важливі для ведення післяпологового періоду.
Висновки
Після виписування породіллі із пологового будинку за станом її здоров'я спостерігають працівники жіночої консультації, а за новонародженим — дитячої поліклініки. Бажано, щоб породілля відвідала жіночу консультацію через 7—10 діб після виписування із стаціонару, а повторно — через 1 міс (якщо немає показань до частішого відвідування). При обстеженні породіль у жіночій консультації треба враховувати перебіг вагітності, особливості пологів. Найчастішим ускладненням у післяпологовий період є підвищення температури тіла, її можуть зумовити метро ендометрит унаслідок затримки залишків плаценти, оболонок, згустків крові і виділень, а інколи — екстрагені генітатальні захворювання, загострення хронічних інфекцій. Для всебічного обстеження і лікування породіллю треба направити в акушерський стаціонар (гінекологічне відділення) , щоб запобігти генералізації інфекції. На диспансерному обліку породілля перебуває до 42 тижнів після пологів.