При відсутності тяжких порушень функції нирки застосовують органо-зберігаючу операцію (реконструкція судин, автотрансплантація нирки, резекція нирки, нефропексія, ендартеректомія). Метою реконструктивних операцій є відновлення нормальної течії крові в нирці. У випадку значних анатомо-функціональних змін у нирці вдаються до нефректомії.Для лікування стенозів ниркової артерії використовують ендоваскулярну балонну дилятацію.При двобічних дифузних (гломерулонефрит) або дифузно-вогнищевих (хронічний пієлонефрит) захворюваннях нирок можливе тільки консервативне лікування. Украй рідко при особливо злоякісних формах перебігу артеріальної гіпертензії застосовують двобічну нефректомію з хронічним гемодіалізом і пересадженням нирки.
4. ВАРИКОЦЕЛЄ
Варикоцелє — розширення, подовження та звивистість вен сім'яного канатика. Виявляється головним чином у дітей і юнаків у віці 12-20 років. Як досліджено, варикоцелє найчастіше є не самостійним захворюванням, а симптомом порушеного відтікання венозної крові з вищерозташованих великих вен, у які впадає яєчкова вена. Права яєчкова вена впадає у нижню порожнисту вену, ліва — у ниркову вену. Варикоцелє у 90...95% випадків реєструють зліва.
Етіологія та патогенез захворювання складні і досі дискутуються.
До чинників розвитку варикоцелє належать:
1) дефект, недостатність або відсутність клапанів яєчкової вени;
2) природжена слабкість венозних стінок лозоподібного сплетення
3) порушення ембріогенезу нижньої порожнистої вени та її гілок;
4) патологія ниркових вен і утруднення відтікання венозної крові з нирки;
5) різна довжина і малий просвіт вен сім'яного канатика;
6) фістульна венна гіпертензія. Патогенез первинного варикоцелє
не з'ясований до кінця, тоді як вторинне варикоцелє свідчить про наявність новоутворень у нирках, заочеревинному просторі і тазу.
Класифікують варикоцелє за стадіями розширення вен гроноподібного сплетення і змін трофіки яєчка (ЛопаткинН., 1998):
I стадія — варикоз вен виявляють тільки пальпаторно при натужуванні хворого у вертикальному положенні тіла;
II стадія — візуально визначають розширені вени; розміри та консистенція яєчка не змінені;
III стадія — спостерігається виражена дилятація вен гроноподібного сплетення, зменшення в розмірах та зміни консистенції яєчка.
Симптоматика. Клінічних проявів небагато: збільшення розмірів відповідної половини калитки і тупий ниючий біль у ділянці яєчка. Характерною є більша вираженість варикоцелє у вертикальному положенні тіла, особливо при ходінні, і зменшення або зникнення у положенні лежачи. Цього не буває при розширенні вен сім'яного канатика внаслідок проростання або стискання нижньої порожнистої або ниркової вени злоякісною пухлиною нирки. При пальпації виявляють клубок м'яких розширених і дуже звивистих вен, що розташовані вздовж нижньої частини сім'яного канатика. Часто хворі звертаються до лікаря з приводу неплідності.
У виявленні варикоцелє під час медичних оглядів певна роль належить середньому медичному персоналу, що працює в школах, середніх спеціальних і вищих навчальних закладах та військкоматах.
Діагностика. Розпізнавання хвороби ґрунтується на клінічних ознаках і не становить труднощів. Причину варикоцелє визначають за допомогою венографічних (венокавогра-фія, ниркова венографія) і венотонометричних досліджень. При веногра-фії виявляють зворотну течію крові по яєчковій вені, а при венотонометрії — підвищений тиск у нирковій або нижній порожнистій вені. Венотестикулографію можна виконати за допомогою катетеризації яєчкової вени знизу, через одну із вен яєчкового сплетення. У разі появи варикоцелє у середньому і похилому віці, особливо справа, потрібне обстеження для виявлення або виключення пухлини нирки.
При варикоцелє необхідно виконувати аналіз еякулята для динамічного спостереження. Здебільшого спостерігається зменшення рухомості сперматозоїдів. Рекомендується виконувати термометрію, теплографію, реографію, допплєроскопію, ультразвукове дослідження органів калитки. Допплєрівські та ультразвукові дослідження дають змогу виявляти субклі-нічні форми варикоцелє.
Лікування. Лише при незначному і короткотривалому варикозному розширенні вен сім'яного канатика та відсутності при венографії зворотної течії крові по яєчковій вені призначають консервативне лікування. Воно полягає в обмеженні ходіння і стояння, носінні добре припасованого суспензорію, холодних обтираннях калитки, ліквідації запорів. В інших випадках і при прогресуванні захворювання необхідне оперативне лікування.
До хірургічного втручання вдаються ще й тому, що внаслідок постійного тривалого порушення відтікання крові з яєчка порушується його функція (варикоцелє нерідко ускладнюється неплідністю).
Оперативне лікування повинно бути патогенетично обґрунтованим. Тому при виявленні зворотної течії крові по яєчковій вені необхідно перервати її і водночас створити умови для доброго відтікання крові з венозного сплетення яєчка та з великих вен, у які впадає яєчкова вена. Оптимальною стосовно усіх цих вимог є комбінована операція — створення двох венозних анастомозів (проксимальний тестикуло-іліакальний і дистальний тестикуло-сафенний, тобто перетин яєчкової вени і з'єднання її центрального кінця з загальною здухвинною веною, а периферичного — з великою підшкірною веною стегна). Для покращення результатів судинних операцій рекомендується використовувати мікрохірургічні методики.
Однак далеко не завжди створення цих анастомозів є можливим, особливо у випадку, коли діаметр яєчкової вени виявляється недостатнім. Тому у більшості хворих обмежуються перев'язкою і перетином яєчкової вени у здухвинній ділянці — операцією Іванисевича. Рецидиви після цієї операції спостерігаються у 5...15% випадків.
Альтернативою оперативному втручанню є ендоваскулярна облітерація яєчкової вени. Для ендоваскулярної облітерації використовують різні матеріали: дротяні парасолькові пристрої, різноманітні балони, спіральні емболи, тканинний клей, склеропрепарати.
В останні роки використовують метод ендоваскулярної черезшкірної трансфеморальної склеротерапії, який має такі переваги:
1) термін госпіталізації — дві-три доби;
2) виконання втручання під місцевою анестезією;
3) препарат, що вводиться, спричиняє оклюзію не лише одного стовбура яєчкової вени, а й дрібних гілок і анастомозів;
4) відсутність травми тканин і післяопераційної рани;
5) вдається уникнути розвитку лімфостазу і гідроцелє.
Завдяки широкому впровадженню в клінічну практику ендоскопічних малоінвазивних методів лікування в останні роки використовують лапаро-скопічну оклюзію яєчкової вени.